乙类大型医用设备配置许可证信息变更申请表.pdf

附件4

乙类大型医用设备配置许可证

信息变更申请表

设备名称

申请单位（盖章）

所在市（区、县）

填表人

联系方式填写手机号

填报日期年月日

河北省卫生健康委员会制

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填表说明

1.申请单位应当按照变更事项如实填报本表。

2.申请单位按照变更项目内容选择“申请变更信息项目”中相应内

容填写。

3.“设备名称”“许可证编号”“阶梯配置机型”按照原《乙类大

型医用设备配置许可证》正本填写。

4.“具体型号”填写设备的详细型号。

5.“生产企业”填写设备生产企业名称。

6.“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签

中，名称为产品序列号或SN码。

7.“出厂时间”填报至年。

8.“采购日期”填写签订采购合同的日期。

9.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。

以上4-9按照原《乙类大型医用设备配置许可证》副本填写；尚未

取得副本的，按照乙类大型医用设备配置信息登记表填写。

10.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额，按照原乙类

大型医用设备配置信息登记表填写；尚未取得副本的，按照现乙类大型

医用设备配置信息登记表填写。

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一、申请变更信息项目

（一）申请单位名称变更

原名称：现名称：

（二）设备配置地址变更

原地址：现地址：

（三）申请单位统一社会信用代码证（或组织机构代码证）变更

原名称：原编号：

现名称：现编号：

（四）申请单位法定代表人/主要负责人变更

原法定代表人/主要负责人：现法定代表人/主要负责人：

（五）申请单位所有制性质变更

原所有制性质：现所有制性质：

二、配置乙类大型医用设备基本信息

设备名称许可证编号

具体型号阶梯配置机型

生产企业产品序列号

出厂时间采购日期

采购金额装机日期

三、申请单位签章

本人代表申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假

材料，愿承担一切法律责任与后果。

负责人签名盖章

年月日

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