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关于报销医疗费的申请报告范文模板6篇

篇1

尊敬的领导：

在此，我郑重地向您提交关于报销医疗费的申请报告。本人因不幸患有XXX疾病，经过一段时间的医治和疗养，现已逐渐康复。在治疗期间，我付出了巨大的经济代价，为了缓解家庭经济压力，特此申请报销相关医疗费用。

一、医疗费用支出情况

1.医疗费用总额：本人在XXX医院接受治疗，自XXXX年XX月至XXXX年XX月期间，共产生医疗费用人民币XXX元。

2.药品费用：药品费用共计人民币XXX元，其中包括西药费、中药费以及进口药物费用等。

3.检查费用：为了明确诊断和治疗方案，进行了多项检查，包括CT、MRI、心电图等，共计人民币XXX元。

4.治疗费用：治疗费用主要包括手术费用、住院费用以及理疗费用等，共计人民币XXX元。

5.其他费用：包括营养餐费、交通费等杂项费用，共计人民币XXX元。

二、家庭经济状况及影响

1.家庭经济状况：我家庭为普通工薪家庭，经济收入有限，主要经济来源为工资收入。

2.医疗支出对家庭的影响：由于医疗费用支出较大，已对家庭经济造成较大压力，导致生活质量下降。

三、报销申请理由及依据

1.申请理由：本人参加社会保险及医疗保险，在治疗期间已按照相关规定进行医疗费用结算，现根据社会保险及医疗保险政策，申请报销部分医疗费用。

2.申请依据：根据《社会保险法》和《医疗保险条例》相关规定，参保人员在患病治疗期间产生的医疗费用，符合规定的部分可申请报销。

四、治疗过程及效果

1.治疗过程：在XXX医院接受治疗期间，我积极配合医生治疗，进行了手术治疗、药物治疗以及康复治疗等。

2.治疗效果：经过一段时间的治疗和疗养，我的病情已得到明显好转，身体状况逐渐恢复。

五、承诺与声明

1.我承诺所提供的医疗费用报销材料真实、完整、准确。

2.我承诺按照相关规定进行医疗费用报销，并遵守相关法规和政策。

3.我声明所提交的报销申请及相关材料如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

六、结语

本人深知领导繁忙，但此事关系到我的家庭经济状况和生活质量，恳请领导予以批准。在此，我对领导的关心和支持表示衷心的感谢。我将继续努力工作，为社会发展贡献自己的力量。

此致

敬礼！

申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

附件：

1.医疗费用明细表

2.医疗费用发票原件及复印件

3.社保及医保相关证明材料

4.其他相关证明材料

篇2

尊敬的领导：

我谨代表申请人向您提出报销医疗费的申请。根据相关政策，现将申请人的情况及所需报销费用详细说明如下：

一、申请人基本情况

申请人XXX，性别：X，年龄：XX岁，身份证号码：XXXXXX，联系电话：XXXXXX。

二、医疗费用情况

1.医疗费用明细：

（1）住院费用：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，共计XX天，费用总额为XXXX元。

（2）手术费用：XXXX年XX月XX日，手术名称为XXXX，费用总额为XXXX元。

（3）药品费用：自XXXX年XX月XX日起，药品名称为XXXX，费用总额为XXXX元。

（4）其他费用：包括检查费、治疗费等，费用总额为XXXX元。

2.费用凭证：

以上所有费用的凭证均已齐全，并附在申请报告后。

三、报销依据及政策

根据《XXXX年城乡居民基本医疗保险条例》及《XXXX年城乡居民基本医疗保险报销规定》，申请人所发生的医疗费用符合基本医疗保险报销范围。具体依据如下：

1.《XXXX年城乡居民基本医疗保险条例》第十条规定：“参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由医疗保险基金支付。”

2.《XXXX年城乡居民基本医疗保险报销规定》第五条规定：“参保居民在定点医疗机构发生的住院费用、手术费用、药品费用及其他符合规定的医疗费用，可按规定比例报销。”

四、申请报销金额及方式

根据以上规定及申请人实际发生的医疗费用，本次申请报销的金额为XXXX元。请以转账方式支付至以下账户：

开户行：XXXX银行

账户名称：XXXX

账号：XXXXXX

五、总结与承诺

本次申请报告是基于申请人实际发生的医疗费用及符合政策规定的前提下提出的。我们保证所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切责任。同时，我们也希望领导能够尽快审批并支付报销款项，以解申请人的燃眉之急。

此致

敬礼！

申请人：XXX

日