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一个最小割集代表一种事故模式。根据最小割集,可以发现系统中最薄弱的环节,直观判断出哪种模式最危险,哪些次之,以及如何采取预防措施。可以用最小割集判断基本事件的结构重要度,计算顶上事件概率。最小割集的作用在这里选用具有一定代表性的4M法,即从人、设备、环境与媒介、管理等四个方面进行分析。人(Man)、设备(Machine)、环境(Media)、管理(Management),简称“4M”理论壹贰第三节事故产生的原因人为失误的含义人为失误是指人实际完成的职能与系统已设定的应该完成的职能之间发生偏差,从而对系统的目标、构造、模式、运行发生影响,使之逆转运行或遭受破坏。人为失误未执行分配给他的职能。错误地执行了分配给他的职能。执行了未赋予他的份外职能。按错误的程序或错误的时间执行了职能。执行职能不全面。人为失误主要包含的五种情况操作错误,忽视安全、警告。人为造成安全装置失效。使用不安全设备。冒险进入危险场所。物体(指成品、半成品)存放不当。手代替工具操作。010203040506(三)人为失误的表现有分散注意力的行为。攀坐不安全位置,在起吊物下作业。在必须使用个人防护用品用具的场合中忽视使用,或穿不安全装束。机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等。对易燃易爆危险品处理错误。(三)人为失误的表现1.按作业要求分类(1)遗漏差错。遗漏了必须做的事情或任务、步骤。(2)代办差错。把规定的任务做错了。(3)无关行动。在工作中导入无关的、不必要的任务或步骤。(4)顺序差错。把完成任务的顺序做错了。(5)时间差错。没有按规定的时间完成任务。*(四)人为失误分类按发生人为失误的工作阶段分类设计失误这是发生在设计阶段的人为失误。例如,在电梯设计中没有设置超负荷限制器,致使电梯超载坠落死人的事故发生。操作失误指操作者在作业操作中违反安全操作规程的不安全行为。(四)人为失误分类按人体因素和环境因素分类操作者个人特有的因素造成的人为失误01如操作者个人心理状态、生理素质、生理素质、教育、培训、知识、能力、积极性等因素影响造成的人为失误。环境因素造成的人为失误01例如机器、设备、设施、器具、环境条件、作业方式、作业空间、作业空间、车间的组织与管理等因素影响造成的人的失误。01(四)人为失误分类4.按大脑信息处理程序分类(1)认知、确认失误指从接受外界信息到大脑感觉中枢认知过程所发生为失误。(2)判断、记忆失误指从判断状况并在运动中枢做出相应行动决定到发出指令的大脑活动过程所发生的人为失误。*(四)人为失误分类动作、操作失误指从大脑运动中枢发出动作指令到动作完成过程中所发生的人的误操作。(四)人为失误分类二、设备因素(1)设备存在设计缺陷如显示器、控制器设计不合理而导致事故。显示器与控制器配合不一致,且与人的习惯相违背,致使操作者意识混乱而引起错误。(2)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(3)设备布置不合理、不安全与易发生危险的设备距离过近,没超出安全距离;设备布置过密,作业者缺乏必要的作业空间;相关的显示装置布置过于分散,控制器布置得不便确认和控制等。作业现场不良如微气候、噪声、振动、照明、粉尘等条件,一方面导致作业者疲劳、烦恼,引起意识水平下降、反应能力降低而增加事故发生率;另一方面影响作业者正确感知信息的能力,酿成错误判断而导致事故。外界的无关刺激达到一定程度,会引起作业者无意注意,以使注意对象转移而造成事故0102三、环境因素非正常作业无作业指导书;01没有紧急通话的规定用语;02工程施工等非固定作业中所使用的指示或标志不能使人在一般的意识水平下注意到等。03作业现场的媒体不完备、不清晰,也易导致事故。例如:三、环境因素四、管理因素企业事故率高低与企业领导对安全管理的重视程度及管理体制是否健全密切相关。(1)企业领导不重视安全生产工作,安全管理组织机构不健全,目标不明确,责任不清楚,检查工作不落实,专职人员责任心不强。(2)安全工作方针、政策不落实,法规制度不健全,工作计划不切实。(3)安全管理信息交流不通畅,缺乏必要的交流制度和交流渠道。(4)缺乏必要的职业适应性检查和培训。(5)对临时作业、非正常作业、特殊及危险作业和夜班作业管理不善。(6)车间作业环境和秩序杂乱,设备及安全装置管理不善,使用不当。第9章劳动安全与事故预防本章内容事故及其危害人机系统的安全性分析与评价事故产生的原因事故的预防事故:“未料到的事件,他会损害系统或人员,或者影响系统任务或人员作业的完成情况”。A特性:(1)
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