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协和医院手术分级管理制度（征求意见稿）

第一章总则

第一条为加强我院手术医师资质管理，促进医学科学发展和医疗技术

进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗事故处

理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关

法律、法规和规章，制定本制度。

第二条手术医师在本院开展手术应当遵守本办法。

第三条手术分级管理应当遵循科学、安全、规范、公平、合理的原

则。

第四条医院手术分级管理委员会是负责制定、修订、解释本规定的机

构，并对手术医师资质与技术进行管理、监督，日常工作由医务处负责组

织、协调。

第二章手术分级管理

第五条根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手

术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术

第六条涉及到《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，

必须向院手术分级管理委员会提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。

第七条各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制定专业手

术分级目录，报院手术分级管理委员，审核后予以公布。

第八条院手术分级管理委员会应当准予手术医师实施与其手术资质相一致

的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。

第三章手术医师手术资质审核

第九条手术资质认定实行考核审批制。

第十条手术医师取得相应手术资质前必须首先向所在科室提出申请，由科室

初审后，提交申请材料至院手术分级管理委员会，经其审查批准后方可取得手术资

质。

第十一条院手术分级管理委员会收到科室手术医师申请材料后，成立院技

术审核考核小组，其具体负责手术医师资质技术审核。

第十二条院技术审核考核小组依据申请者的临床能力、职称、工作年限等

对手术资质进行综合考评。

第十三条院技术审核考核小组成员应当符合下列条件：

（一）相关审核专业领域的专家；

（二）在负责技术审核的医学专业领域具有权威性；

（三）学术作风科学、严谨、规范；

（四）职称必须为副主任医师以上人员。

（五）不得与申请医师有密切关系，否则应申请回避。

第十四条手术资质审核结论实行合议制。参加院技术审核考核小组审核的

专家数量应当为5人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。

院手术分级管理委员根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论，对审

核过程应当做出完整记录并留存备查。其应当确保医师资质审核工作的科学、客

观、公正，并对审核结论负责。

第十五条考核审批每年一次，未通过技术审核的医师不得在12个月内申

请同一资质能力的再次审核。

第十六条院手术分级管理委员应在全院公布手术医师资格审核认定工作情

况。

第四章监督管理

第十七条院手术分级管理委员会应当加强对手术分级制度落实情况的监督

管理。

第十八条不按规定超范围开展手术者，手术室有权拒绝安排手术（紧急

情况除外），对于冒名或越级开展手术者，院手术分级管理委员将降低其手术资

质，直至取消手术资格。

第十九条院手术分级管理委员会进行监督检查时，有权责令手术室停止手

术医师开展非资质认定的手术，追究相关责任人责任。

第二十条违反本制度及相关规定者，据情节轻重，给予警告、通报批评、

手术资质降级、取消手术资格等相应处分。

第二^一条在两年内，经院内鉴定或法定部门鉴定为以下事件者，手术资质

降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别,须经重新考核。

（一）一起HI级或IV级医疗事故的主要责任人。

（二）二起HI级或IV级医疗事故的次