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叶天士精华中医论

叶天士为清代医学家，一生忙于诊务，著作不多。所著《外感温

热论》为温病学建立了辨证论治体系。而由门人整理的《临证指南医

案》，集中反映了叶氏的学术思想与临床经验。余自弱冠读至古稀，

其至醇至精，回味无穷。今就其医话数则，析义如下，以冀与同道共

飨。

伤寒必究六经，伏气须明三焦

见于《痞》病篇。叶氏云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则

与伤寒大异。”伤寒当以六经辨证，而伏气为温病范畴，不可用六经

辨证。案中有几例伏暑医案，为暑湿内伏，夹食发病，故用三焦辨证，

叶氏拟黄芩滑石汤类方施治。

上焦宜降宜通，下焦宜封宜固

见于《吐血》篇。失血属于危症，多由浮阳或痰火盘踞于上，络

脉受损所致。亦有少年阴火直上直降者，上为咳血，下为肛瘘。案中

对失血治法论述颇详，大旨为上焦以降浮火为主，下焦以固封阴精为

要。通降之药如黑栀子、牛膝、苏子、郁金、连翘、牡丹皮、降香等；

固封之品如山药、地黄、鳖甲、白芍、黄精、玄参、麦冬等。

治痰须健中，熄风可缓晕

见于《眩晕》篇。眩晕由痰而致者，并不少见。案中多处提到

“内风夹痰”“痰晕”“痰多作眩”等。治疗当以健脾化痰为主，佐

以平肝熄风，健脾取白术、半夏、橘红、茯苓、陈皮等，熄风取天麻、

菊花、钩藤、白蒺藜等。但叶氏又常佐以滋阴药，如何首乌、枸杞子、

桑葚子、黑芝麻、柏子仁等，以冀滋水涵木，木平土安。

肝为起病之源，胃为传病之所

见于《木乘土》篇。肝为风木之脏，性急而动，所生之病，多风

多火，或乘脾胃，或上吸肾水，或木火刑金，或木复生火，故其生病，

较他脏为多。但肝病首犯中焦者多，中焦者，枢纽也，病犯于此，脾

胃失和，营卫不生，必旁及他脏，故曰“胃为传病之所”。医圣有言

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。实其脾胃，乃防变之上策。叶

氏所言，与医圣之旨相同。

高粱无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀

见于《肿胀》篇。饮食不节，致病颇多。若膏粱肥厚，贪得无厌，

久而营卫失和，经脉不通，在外发为痈疽，在内发为癥瘕。但若一味

地清淡饮食，“不食人间烟火”，会使气血不足，营卫失养，清气不

升，浊气不降，清浊不分，遂生肿胀，这在营养匮乏时期，并不少见。

有的人为了瘦身美容，节食过度，引起营养不良性浮肿，当今亦有所

闻。

保和化食，白金祛痰，附姜暖中，参苓养胃，生脉敛液

见于《痞》病篇。痞病有虚证，有实证，不可一方通治之。食积

者，用保和丸消食化积；痰积者，用白金丸（白矾、郁金）消痰散积；

寒凝者，用干姜、附子类温热药温阳驱寒；气虚者，用人参、茯苓类

药益气健脾；还有因心劳过度而致者，当益气养阴，用生脉饮治之。

脾升则健，胃降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自

安。脾喜刚燥，胃喜柔润

见于《脾胃》《便闭》《泄泻》等诸篇。脾胃之论，详于东垣，

所立补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。但东垣

详治于脾，而略治于胃，叶氏补之，拟定益胃汤（沙参、麦冬、生地、

玉竹等）滋阴养胃。且叶氏又将脾胃功能分而述之。此段医话，最为

中肯、完备。被医家称为“名言至论，深得内经之旨。”

升之不息为风阳，抑而不透为郁气

见于《肝火》篇。肝为刚脏，内寄相火，五志过激，阳冒无制，

必上扰清窍，出现头晕、耳鸣、呕涎等，此即“升之不息为风阳”，

治以潜降法，药如焦栀子、羚羊角、菊叶、芦荟、黄连，龙荟丸等。

若气机当升不升，当降不降，抑制不舒，此即“抑而不透为郁气”，

治以疏肝理气法，药如郁金、瓜蒌、荷叶、薄荷、石菖蒲等。

开上郁，佐中运，利肠间

见于《湿》病篇。此乃叶氏治疗湿病之三法，又称“三消走泄

法”。湿郁上焦，当开肺气，药如杏仁、大竹叶、瓜蒌皮、桔梗、鲜

芦根、通草等；湿郁中焦，当健脾运化，药如白蔻仁、半夏、苍术、

白术、藿香、谷芽、陈皮等；湿郁下焦，当宽肠渗利，药如厚朴、大

腹皮、枳实、茯苓、猪苓、滑石等。

龙相宁则水源生

见于《肝风》篇。“龙相宁”指龙雷之火安宁，“水源生”指肾

水不断资生，唯此才能保持水火交济，阴阳平衡。而临床上常常见到

水亏火旺证，即肾水不足、肝火旺盛。治疗上可以采取“急则治其标”

平息肝火法；也可采取“缓则治其本”滋水涵木法。前者如天麻、甘

菊、霜桑叶、白蒺藜、双钩藤、茺蔚子等；后者如何首乌、地黄、山

萸肉、白芍、女贞子、麦门冬、