危重病的营养支持.pptVIP

危重病的营养支持危重疾病包括各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在提高抢救成功率，改善疾病转归，促进疾病痊愈等方面更是发挥着重要的作用。一、危重疾病营养支持的理论基础机体在严重创伤、重症感染等应激状态下，代谢系统会发生一系列特征性变化。具体可分为3个阶段：01021．休克或“退潮”阶段：A此时，机体生理功能受到严重抑制，在严重创伤、烧伤或重症感染后出现，持续48小时以上。B机体体温↓、代谢功能抑制、循环功能不良、血糖↑，但组织摄取葡萄糖量↓。C此时即使有充足的营养供应，也不能被机体吸收、利用。2．分解或“涨潮”阶段：以机体代谢异常活跃，机体活力逐渐恢复为特征。体温回升，能量代谢需要量↑，分解代谢↑。创口开始愈合，免疫功能活跃。3．合成或“康复”阶段：合成代谢↑，机体逐渐恢复正常。01可见，在严重创伤、重症感染等危重疾病发生后，病人可出现高代谢和高分解状态，营养支持是必不可少的治疗措施。02二、危重疾病的代谢改变危重疾病代谢的主要特点：01能量代谢增高02蛋白质分解代谢加快03动用体内的能量储备04糖代谢紊乱05水、电解质代谢紊乱06负氮平衡071.碳水化合物代谢改变01高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；02应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗(Insulinresistance，IR)。03糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。2.脂肪代谢改变激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。1游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。2组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。3ShawJH等人曾报道，危重病人很大程度上依赖脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是对照组的2倍。43.蛋白质代谢改变21高代谢状态下,蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。Cerra等将这种变化称之为“自身相食”(Autocannibalism)。分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，整体可达40%～50%；尤其是骨骼肌,其降解率可增加68%～113%。3合成代谢增加则主要表现在肝脏合成急性相蛋白(C-反应蛋白、α抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、淀粉样A蛋白、铜绿蛋白等)的增加。三、营养支持的时机01从维护细胞代谢的角度来看,对危重病人的营养支持应是越早越好。02然而,在病人尚未得到复苏,有效循环量尚未建立,水、电解质与酸碱失衡尚未得到纠正之前,给予营养支持尤其是高能量、高氮源的肠外营养将加重代谢紊乱。目前，一致认为在危重病人得到初步处理，循环、呼吸稳定后,即应考虑给予适当的营养支持,以防因营养底物缺乏而加重细胞的代谢障碍，多数在发病后24～48小时即可开始给予适当的营养支持。四、危重疾病营养支持的实施原则01合理供能，避免过度营养。最好是按实际测量的能量供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予,则可按Harris-Benedict公式给予。0203Harris-Benedict公式=655.0955+9.5634W+1.8496H－4.6756A4W：体重（ｋｇ），H：身高（ｃｍ），A：年龄（岁）5男性BEE(kcal/d)：1=66.4703+13.7513W+5.0033H－6.7705A2女性BEE(kcal/d)：3NPC由糖，脂肪双能源供应，总量控制为25-35kcal/kg·d(105-146kJ/kg·d)。蛋白质控制在1.0～1.5g/kg·d。总热卡比例：蛋白质占15-20%，糖占40%-50%，脂肪占20-40%。降低热氮比，NPC:N≤100-120kcal：1g。01NPC:N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。02低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。03每日还需添加支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸、中链脂肪酸、膳食纤维、生长激素、鱼油等特殊营养物质。可起到改善机体免疫力，重建肠道粘膜环境，降低肠粘膜通透性，减少肠道菌群易位等作用。壹贰每天还要