(最全版)非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议.pdf

（最全版）非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议

中国心房颤动（房颤）的特点是患病人数多且卒中发生率高[1-2]，传

统抗凝药物华法林使用的比例及达标率低。无论是瓣膜病房颤还是非瓣膜

病房颤，华法林是研究证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于

剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见，需频繁监测凝血

指标，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的

广泛应用[3、4]。新型口服抗凝药物（neworalanticoagulant,NOAC）

弥补了华法林的不足，近期大规模临床研究证实其在非瓣膜病房颤患者具

有更好的风险/获益比[5-8]。但是，NOAC仅在有限的非瓣膜病房颤患者

中进行过评价，其中还有一些临床问题尚未明确，在瓣膜病房颤患者的应

用证据不足。临床医生需要掌握这些药物的药理学特点以及特殊情况下的

处理，才能保证在临床实践中合理使用。本建议旨在针对临床常见实用问

题对NOAC治疗非瓣膜病房颤提供指导建议[9]，诸多问题尚在探索中。

1NOAC与华法林的比较

华法林通过抑制维生素k依赖的凝血因子的活化而发挥抗凝作用，因

个体基因多态性的影响、与药物和食物的相互作用等原因，华法林剂量的

个体差异极大，需要监测凝血酶原时间（PT）的国际标准化比值（INR）

来调整剂量。近10年来，针对凝血瀑布中单个凝血因子的药物陆续研发

问世，主要包括因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和因

子IIa抑制剂（达比加群酯）。总体上，与华法林比较，NOAC的共同优

势是固定剂量、无需常规监测凝血、药物和（或）食物相互作用很少，颅

内出血病发证减少等。但是，NOAC也存在某些不足，如半衰期短，停

药后失效快，导致药物依从性要求高；肾功能不全患者需要调整剂量；尚

无常用方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂；目前价格较高等。

上述4种NOAC均已经公布了3期临床研究结果，共入组了7万余

例具有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者。3期临床研究的荟萃分析显示

[10]，与华法林比较NOAC可明显减少19％的卒中和血栓栓塞事件，主

要源于出血性卒中的减少（51％）。NOAC还能够减少总死亡率和颅内出

血的发生率，但胃肠道出血略增加或相当。与华法林比较，NOAC低剂量

组患者出血事件更少，但卒中事件较多。NOAC已经或即将在中国上市。

欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患

者，经过评估血栓和出血风险后均应该优先选择NOAC[11]。鉴于上述证

据本建议推荐下列情况下优先使用NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治

疗的患者，包括不能或不愿监测INR。（2）未经过抗凝治疗的患者。（3）

以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。

2NOAC的作用机制和药理学特性

NOAC以凝血瀑布中单个凝血因子为靶点，主要为因子Xa和因子

IIa。NOAC不但能与游离的凝血因子结合，还能与血栓结合型的凝血因子

结合，抑制其活性而发挥抗凝作用。因子Xa抑制剂减少凝血酶生成，但

不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，

因子Xa作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。

（一）药物代谢动力学特点

NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾

脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较

低，因此药物吸收或清除过程中的变化就引起血药浓度波动。NOAC与其

他药物相互作用很少，但与细胞色素P4503A4和P-糖蛋白的强诱导剂和

强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）

（二）与药物和食物相互作用

尽管与华法林比较，目前所知与NOAC