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慢性病管理工作职责

第一篇：慢性病管理工作职责

慢性病管理工作职责

1.督导检查医院、社康中心慢性非传染疾病综合防治开展情况，

监督落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一

次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压5%、

糖尿病2%）变化趋势进行分析并制定干预措施。

2.根据“项目手册”要求，督导医院对两病病人发现率、规范建

档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制

良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。

3.糖尿病、高血压、脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，

有汇总、分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月3日前报区慢

性病防治院。

4.督导医院口腔疾病防治试点社区对象的追踪，管治率达85%以

上。

5.按考核要求进行健教和对社康中心慢病医师进行慢病防治知识

培训（每季至少一次）。

6.协助医院开展慢性非传染性疾病综合防治规范社区的创建，力

争创建一镇一家慢病管理示范社区和开展国家医院—社区一体化糖尿

病管理模式的研究。

7.按国家有关精神，尽早开展宫颈癌和乳腺癌的防治试点工作。

第二篇：慢性病管理工作职责

慢性病管理工作职责

1、督促各村所建立慢性非传染性疾病病人的个人健康档案，并进

行动态管理，及时更新。

2.落实医院、各村所慢性非传染疾病综合防治开展工作，对辖区

内35岁以上居民实行首诊测血压制度，并记录血压。

3.根据规范要求，督导医院对慢性病患者发现率、规范建档率、

随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）

进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。

4.对糖尿病、高血压、重性精神病患者的上报资料做到准确、完

整、及时。

5.定期对确诊的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行随访，每

年至少4次。

6.做好慢性非传染性疾病各种相关资料的汇总、分析。7.做好辖区

内居民的死因监测报告工作，规范死因上报的内容，提高我院死亡报

告的质量。

8.认真接受上级业务部门的指导，并配合开展相关工作，指导村

所开展慢性病相关工作。

神农镇卫生院

第三篇：慢性病管理工作

慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居

民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和

控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务

规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，

今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿

病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更

新各种数据资料。

二、65岁以上老年人健康管理

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、

保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%

以上，力争100%，并达到规范化管理。

二、高血压病患者健康管理

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压

病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展

村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化

验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者

根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏

项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健

康知识，合理对患者进行干预指导。