外科围手术期处理.pptVIP

广义地说外科围手术期处理是一个很大的课题,其范围、期限,应理解为术前、术中和术后三方面。目前多数提到的围手术期抗生素应用,只是围绕着“做手术时候”的预防性用药,其目的主要是预防手术带来的感染,其次才是希望不发生或少发生与手术无直接关系的感染如肺炎、尿路感染等。它不包括应用于已感染、已化脓的手术。预防术后切口感染及全身性感染。无菌（Ⅰ类）手术：术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，无涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要运用抗生素。预防用药的目的:围手术期抗生素应用不能替代无菌观念和外科处理原则,手术的成功不仅是一个抗生素应用问题,而且尚不能忽视围手术期的其他重大环节。一般说来不容易摸清疾病的病原菌种,只希望大体知道引起几种主要疾病的细菌类别。病原菌的构成在不断变化。近年已有不少报道革兰氏阳性球菌尤其肠球菌致病率增加,这些动向与新型抗生素的应用可能有关,因此病原菌在变迁,抗生素在更新,我们预防性用药时必须注意其动态,才有针对性。三、应用指征我国传统分类中清洁和可能污染(Ⅰ、Ⅱ类)手术是否都要预防性应用抗生素,这个争议似已渐趋一致。01清洁或污染手术,估计伤口感染率低于5%者,不必应用抗生素,无菌手术、病人抵抗力正常、手术室环境良好、不置放引流管者也不一定预防性用药。当病人全身情况差、严重贫血、白细胞功能失常、营养不良、糖尿病、脾切后、有放疗化疗史、大剂量激素应用者,即使是清洁(Ⅰ类)手术,也应预防性用药。另一种情况如置放永久性假体、人造血管或缺损用补片，则属常规应用指征。02理想的预防用抗生素应是杀菌力强、抗菌谱广,既能有力渗透组织,又能维持较长时间的高浓度的药物,而且副作用小,价格适中。第二、三代头孢菌素是目前最常用的,如头孢三嗪噻肟(菌必治),其渗透组织力强,半衰期可超过8小时,一次用药1克,组织内可维持较高浓度和较长时间。第一代头孢菌素主要针对革兰氏阳性菌,应用渐少。如果疑有球菌,认为使用头孢菌素是不当的,最有效的是氨苄青霉素和万古霉素与庆大霉素合用,有协同杀菌作用。用药的时间是预防感染成功的关键之一,一般认为应在可能发生感染以前而不是手术结束、病人返回病房后再用,若这样就不能有效抑制或杀灭已侵入组织并在生长繁殖的细菌。实验证明手术污染后3小时内应用最有效。大多主张首次给药时间以术前2小时为宜,最好在麻醉开始前或进入手术室以前给药。其次还要设法覆盖感染的危险期,目前还无法测得各种手术危险期的绝对时间,但已证明胆道手术感染危险期约4～6小时,右半结肠手术12小时,左半结肠手术达24小时。半衰期短的抗生素只能提供3小时的有效预防浓度,因此有的手术需重复给药,但重复给药经常会忘掉,应注意。如术后继续应用,一般不超过24～48小时,伤口无感染再用药无必要。应选胃肠外全身给药,静脉推注使药物在短时内达到高峰值,如滴注以半小时滴完为好。口服的效果易受多种因素影响,肌注吸收速度不同,亦不理想。结直肠手术的预防用抗生素可在术前2～3天口服不吸收抗生素,加其他必要的肠道准备,与切皮前静脉注射抗生素相结合,疗效更佳。外科抗生素的正确使用抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应终合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订01020304在制订治疗方案时应遵循下列原则给药次数01疗程03为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。02抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72—96小时，特殊情况妥善处理。04（三）抗菌药物的联合应用A要有明确指症：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。B仅在有下列情况时有指征联合用药C病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。D单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。E单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。F需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧叮联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药