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免责协议书

免责协议书范本（精选6篇）

免责协议书范本（精选6篇）1

甲方：

乙方：

____年__月____日凌晨__时____分左右，因甲方驾驶车辆发生交通

事故将乙方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协

议：

1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道上，

甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下，发生交通事故，无意撞伤

乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部轻微外伤，

一人左臂轻微骨折，诊疗费用共计________元人民币，经过治疗可以出

院。

2、根据双方调解意见，甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本

次交通事故造成的一切经济损失共计________元人民币。

3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。

4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目的

缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由，向甲方继续

索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔偿项

目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约方向

守约方付违约金________元人民币。

5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿，达成本调解协

议书。

6、为了保障甲方交通事故案件的顺利进行，乙方保证在公安机关、

检察机关及法院的审理过程中需要，给予积极地支持和配合。

7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人各一

份。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

联系电话：_________________联系电话：__________________

____________年______月____日____________年______月____日

免责协议书范本（精选6篇）2

甲方：

乙方：

20__年9月4日14时30分，于__驾驶小客车(内乘王__、王_)由

西向东行至北京市__区__与__国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路

北侧与路树相撞，造成王__抢救无效死亡。现于__(甲方)与王__的六名

近亲属(乙方)就王__死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友

好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等

共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定

前由梁__支付给了王__的哥哥王__)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共

同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处

理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形

式、任何理由就王__死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间

不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，

甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙

双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全

满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲

乙双方每人各执一份。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

联系电话：_________________联系电话：__________________

____________年______月____日____________年______月____日

免责协议书范本（精选6篇）3

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

乘坐人：

身份证号：（系乙方配偶）

__年__月__日在西安市临潼区秦新路（秦陵—新丰）高炮旅门前

发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮

摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人

员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达