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内镜在肝硬化并消化道静脉曲张的应用及诊治策略2024（全文）

消化道静脉曲张是一种常见的临床疾病，通常与门静脉高压有关，可能导

致严重的消化道出血。内镜治疗是一种常用的消化道静脉曲张治疗方法。

然而，针对不同类型的曲张静脉，医生该如何择合适的内镜治疗方式

呢？

食管静脉曲张一一套扎VS硬化？联合VS序贯？对策要点全解析

首先，汪安江教授讲到，内镜下曲张静脉硬化术和内镜下曲张静脉套扎术

（EVL）是治疗食管静脉曲张（EV）的常用方法。目前的观点认为：反复

套扎优于或不劣于反复硬化剂注射治疗食管曲张静脉，但副作用（包括食

管狭窄、穿孔、感染等）的发生率明显更低；联合套扎和硬化剂治疗食管

曲张静脉破裂出血的有效性和安全性并不优于反复套扎治疗；相较于血管

旁硬化剂注射，血管内硬化剂注射可以减少硬化剂治疗相关并发症；套扎

治疗后残存食管小曲张静脉序贯采用硬化剂注射治疗效果更好；相较于单

纯套扎治疗，硬化剂治疗曲张静脉复发率更低；相较于单纯硬化治疗，套

扎术后并发症（包括食管狭窄和穿孔等）的发生率更低⑴。

临床实践中发现EVL治疗食管静脉曲张过程中存在诸多缺点，如曲张静

脉复发率高、无法治疗黏膜深层曲张静脉和穿通支；套扎术后残留的细小

曲张静脉无法进一步通过套扎消除，且套扎术后溃疡出血发生率较高。汪

安江教授分享了其团队在克服EVL治疗食管曲张静脉的缺点方面的对策。

首先，针对套扎后容易复发，可采用对中重度曲张静脉套扎治疗后残存的

食管细小曲张静脉采用硬化剂注射治疗，发现相较于单纯套扎术，可有效

降低曲张静脉再出血率和复发率。其次，套扎术后出血发生率较高，约在

5-20%,并可以发生在套扎术当天，预防性套扎术后出血相关病死率可高

达3%⑵。汪安江教授强调，遗漏的和（或）未处理的食管曲张静脉出血、

其他部位（如合并消化性溃疡、异位曲张静脉破裂出血）出血、套扎术后溃

疡出血等均是套扎术后出血可能原因。他们的团队研究发现⑶，在EVL术

后第1。天进行二次内镜检查（SLE）,并根据SLE下的表现判断出院时

机，可有效降低急诊套扎术后早期再出血率和出血相关病死率（图1）o

因此，急诊套扎术后内镜复查对于降低套扎术后再出血率和病死率有非常

重要的意

义。

Day*afterEVLDaysafterEVL

FIGURE3Timefromrandomizationtobleedingafterendoscopicvaricealligation(EVL)byusingtheKaplan-Meiercurve..Timefrom

randomizationtobleedinginallpatients(log-rank/2=5.77,P=0.016);B.Timefromrandomizationtobleedinginpatientswithacutevariceal

bleeding(VB)attheindexEVL(log-rankx2=10.87,P=0.001kC,TimefromrandomizationtobleedinginpatientswithoutVBattheindex

EVL(log-rank/2=0.149,P=0.70).NSLE.withoutsecond-lookendoscopy;()and(B)■.and(C)□NSLE-censored:——SLE,second-look

endoscopy;+SLE-censored

图1在EVL术后第10天进行二次内镜检查（SLE）,并根据SLET的

表现判断出院时机，可有效降低急诊套扎术后早期再出血率和出血相关病

死率［31

此外，硬化剂治疗食管曲张静脉方面也存在自身不足，包括由于食管曲张

静脉过于粗大导致硬化剂注射量过大而并发症发生率高；由于食管曲张静

脉过于细小导致硬化剂注射在血管旁而疗效不佳等。汪安江教授的对策是

套扎食管曲张静脉使其降到中度，在透明帽辅助下采用小剂量硬化剂注射

(CAES),可以更好地注射入血管，和单纯套扎相比，该方法可有效降

低曲张静脉的复发率和硬化剂治疗后并发症发生率图。

因此，套扎和硬化治疗各有优缺点，应针对每种方法的