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急性冠脉综合征合并房颤治疗策略解析武汉大学人民医院黄从新

急性冠脉综合征(ACS)患者的窦房结动脉供血不足,加之心房缺血、梗死、纤维化及心房压升高等原因,易导致房颤发生。而房颤伴快速心

室率时将使ACS病情恶化。ACS合并房颤的治疗包括改善心肌供血、房颤复律、控制心室率及预防栓塞。应根据患者症状、血液动力学情

况、以及是否合并心力衰竭等决定治疗策略。

ACS危险分层ACS危险性分层评估的重点为心绞痛症状、体征、心电图及酶学改变。年龄、心率、收缩压改变、ST段压低、心衰

表现和酶学改变与死亡相关。应根据危险分层决定个体化治疗措施。

抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗的基石,可改变ACS自然发展过程、降低心梗率、心肌再梗死率及死亡率。目前认为,根据

危险程度,联合应用阿司匹林、肝素和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是最有效的治疗。

抗凝治疗应在阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗基础上进行低分子量肝素,或普通肝素抗凝治疗。对于无肾衰和无24小时内行冠脉

搭桥术指征的ACS患者,均应给予低分子量肝素抗凝治疗。在停用低分子量肝素或普通肝素后,可继以华法林抗凝治疗。

控制心室率对于血流动力学稳定患者,不论房颤持续时间长短,应以控制心室率为主,将较快心室率减慢至100次/分以下,最好维持在

70~90次/分。控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄制剂。

钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂禁用于心脏收缩功能不全的急性心衰患者。对于合并二尖瓣狭窄,应用洋地黄制剂控制心室率不满意的

患者,可慎用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂,减慢心室率、增加舒张期心室充盈、改善肺循环淤血对该类患者有重要意义。对于合并慢性阻塞

性肺疾病和哮喘的患者,禁用β受体阻滞剂,可应用钙通道阻滞剂。对于合并高肾上腺素(围手术期、感染、发热、失血、甲状腺功能亢进等)

的患者,洋地黄类药物效果不佳,往往需要应用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

复律对于血流动力学稳定患者,如果药物控制心室率不满意,或虽达到目标心率,但患者症状仍然明显,也可以考虑复律治疗。复律方法

包括药物复律和电复律,对上述患者的复律治疗以药物为主。目前用于房颤复律的药物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮

及奎尼丁。多非利特和伊布利特国内尚未上市,氟卡胺与奎尼丁应用较少,胺碘酮和普罗帕酮应用较多。上述药物除伊布利特外,均可用于维持

窦律。索他洛尔、双异丙吡胺、普鲁卡因胺也可用于维持窦性心律,但不可以用来转复窦律。

对于无禁忌证的血流动力学不稳定患者,应即刻予以同步直流电复律。对于电复律未成功者,应立即控制心室率。如果患者的心室率不

快,或心室率已控制较好,但患者仍有循环衰竭表现时,应对患者进行全面临床评价,判断治疗策略是否得当、心衰是否控制、是否合并水电解质

失衡等,随即采取相应治疗措施。

心衰伴房颤的治疗进展上海交通大学附属第一人民医院刘少稳

心房颤动(简称房颤)和心力衰竭(简称心衰)是两种常见的心脏疾病,两者间相互作用复杂,常合并存在,且一种疾病可以增加另一种疾

病的发病率和死亡率。因此,心衰伴房颤患者的治疗难度高,作为本届ESC年会心律失常方面的关注重点,多个分会场从不同侧面对此问题

进行了论述,综合出以下新进展:

●心衰伴房颤患者的可能死因包括:致心律失常作用引起的心源性猝死、泵衰竭、血栓栓塞事件、房颤导致的室性心律失常等。

●几项研究均提示合理的心衰药物治疗可明显降低心衰患者房颤的发生率,对于慢性房颤患者则可降低复律后房颤的复发率。

●一项研究(SCD-HeFT)提示,与埋藏式心律转复除颤器(ICD)和安慰剂组相比,胺碘酮可降低心衰患者房颤的发生率。

●一项国际多中心随机对照研究(ATHENA)纳入4628例年龄≥75岁或伴有≥1项危险因素的房颤患者。结果发现,与安慰剂相

比,决奈达隆(dronedarone)治疗可使再住院率和死亡率降低24%,其中心血管疾病或心律失常死亡率分别降低30%或45%,且不增加

房颤患者的心衰住院率,该药致心律失常的作用也低于安慰剂。研究表明,决奈达隆是第一个可能改善房颤患者预后的抗心律失常药物,但

该药应用于不同房颤群体的安全有效性尚待研究。

●既往研究(AFFIRM)表明,房颤治疗中节律控制的