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某县医保局年度工作思路和工作打算

一、引言

在县委、县政府的坚强领导下，在省市医保部门的精心指导下，某县医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦民生福祉，全面深化改革，强化基金监管，优化医保服务，不断提升群众医疗保障质量。本年度，我们将继续秉承这一宗旨，以高质量发展为目标，精心谋划全年医疗保障重点工作，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动医疗保障事业再上新台阶。

二、工作思路

（一）强化党建引领，夯实组织基础

1.明确责任，加强党建基础

落实党建主体责任，严格执行“三会一课”等党内生活制度，通过多种形式的学习机制，提升党组织和党员干部的凝聚力、向心力。

定期开展党纪学习教育，通过专题讲座、研讨交流、在线学习等形式，进一步强化纪律意识，把党纪学习教育焕发的精气神转化为攻坚克难、干事创业的实际行动。

2.立规矩，推进清廉机关建设

逐级签订党风廉政责任书，实行“清廉机关”创建例会制度，规范医保清廉机关小微权力清单流程，细化内部制度，强化权力运行监督。

以“顺民意、得民心、惠民利”为主线，打造清廉楼道文化等阵地，通过廉政谈话、提醒等廉洁教育，筑牢廉政思想防线。

3.优作风，提升增值服务质效

持续深化“大服务”理念，落实经办服务事项清单和操作规范，精简事项，优化流程，探索经办服务新方式，推进“好差评”制度，提升医保经办效能品质。

加强作风建设，提升服务质效，确保群众满意度持续提升。

（二）聚焦民生福祉，深化医保改革

1.全力实施全民参保计划

压实参保责任，强化多部门摸排比对信息，厘清各类人员参保底数，锁定参保扩面任务目标，精准推进扩面，确保应保尽保。

完善参保制度，放开灵活就业人员参保户籍限制，持续做好学生儿童、灵活就业人员、新业态从业人员等重点群体动员引导，支持职工医保个人账户用于近亲属参加居民医保的个人部分缴费，夯实全民医保体系根基。

优化参保流程，积极推进线上“出生一件事”“户籍一件事”“身后一件事”等高效联办服务，线下医保公共服务“全省通办”，推广小程序缴纳和签约银行协议代扣，实现参保与缴费业务线上“一网通办”。

2.精准推进医保纾困兜底

落稳参保资助政策，强化困难群众参保动态管理，定期核查动态新增认定对象参保状态，推动资助参保对象医保待遇“即时享”。

落细医疗救助制度，与民政等部门建立推送、认定协同机制，发挥医保梯度减负功能，防范化解因病致贫返贫。

落实高额费用化解，通过多元筹资化解，对经多重保障后自负费用仍超一定标准的困难人员进行化解，动态实现县域困难人员资助参保率、医疗救助政策落实率、高额化解率三个“百分百”。

3.充分发挥健康险补充功能

推动长护险优化落地，提升长护险参保率和待遇享受水平，有效缓解“一人失能、全家失衡”社会问题。

推进两慢病试点改革，以重点乡镇为试点范围，确定全额保障药品，厘清“两慢病”试点待遇名单，实现城乡医保“两慢病”基层门诊用药全额保障，提升“两慢病”精细化管理水平。

（三）强化基金监管，筑牢安全防线

1.基金运行稳健可持续

坚持按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理重点在抓开源、控节流、建机制等三个方面下功夫，切实防范化解医保基金运行风险。

密切关注城镇职工医保和城乡居民医保基金运行情况，确保基金收支平衡，略有结余。

2.基金监管有力更长效

重点关注基金乱象，推进日常监管、飞行检查和专项整治常态化，着力织密监管“防护网”。

技术赋能监管精度，日常检查结合实时“云监控”系统，追回定点零售药店违规行为流失的医保基金，核查处理违规医药机构和医保医师（药师）。

聚焦重点自查自纠，对照高发违规行为，督导全县定点医药机构开展自查自纠，退回违规金额，并受理医疗外伤报销案件，核查出不符合医保基金支付范围的案件并作退件处理。

3.多维共治监管新格局

将基金监管关口前移，推进综合监管，发挥源头监管力量、行业自律力量和社会监督力量。

召开警示教育大会，通过欺诈骗保警示案例，自觉规范医疗服务行为，实现从“源头治理”。

以购买服务方式与药业协会签订管理协议，激励行业规范和自律，根据药业协会反馈线索，查处定点药店违规行为。

开展医保政策宣传进万家活动，发放宣传资料，鼓励发挥社会监督作用，进一步织密“监管网”。

（四）深化医保支付方式改革，优化医药服务

1.落实激励和风险分担机制

落实“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，促进医疗机构形成以医疗服务结果为导向的合理支付。

根据分析测算结果，编制年度医保住院DRGs预算总额，并合理设定增长率。

2.巩固药品耗材集采改革

县域内医共体及民营口腔门