休克诊治路径胶州.pptVIP

我们经常遇到的情况病人低血压：所以给予多巴胺病人尿少：所以给予补液病人低氧：所以给予吸氧病人低钠血症：给予补充生理盐水为什么出现低血压为什么尿少为什么缺氧为什么出现低钠血症病人到那科得那科病、碰那个医生吃那个医生的药1常规监测神志变化?皮肤色泽血压、脉搏、呼吸体温?尿量及尿比重?中心静脉压?心电监测?与血压血气分析及血常规、生化测定2休克动态监测指标生命体征炎症指标代谢指标脏器指标脓毒症重度脓毒症休克MODS血流动力学监测氧代谢监测大循环抑制MAP↓DO2↓微循环乳酸↑ScVO2↓细胞代谢乳酸↑ScVO2↑血压MAP=血流量CO×血管阻力SVR氧输送量DO2∽血氧量CaO2×心脏指数CI血氧量CaO2=1.36×Hb×动脉血氧饱和度SaO2MAP是组织灌注的条件（65mmHg）DO2与心功能、血色素、肺功能有关(1)休克与MAP(2)休克与静脉血氧饱和度SvO270%--75%氧输送血氧分压会血红蛋白心排血量耗氧量↑应激状态疼痛高热震颤呼吸功增加耗氧量↓体温低麻醉呼吸功降低降低增加提高血氧浓度恢复血红蛋白改善心脏功能3休克与乳酸⌒乏氧糖代谢葡萄糖2ATPH+丙酮酸丙氨酸乙酰辅酶A柠檬酸草酰乙酸三羧酸循环6O236ATP6H+6HCO-××丙酮酸脱氢酶↓乳酸↑乳酸↑C02↑四休克诊断(一)休克分析路径MAP↓，乳酸↑，中心静脉氧↓是容量性休克？心脏病？是心源性休克不低血压是失血性休克Hb不低血容量休克不急性呼吸衰竭？是低氧血症不分布性休克中静氧↑摄取↓动静脉氧差↑是微循环障碍不细胞毒性缺氧第一期Slavage治疗原发病基本监测维持循环MAPCO01第二期Optimization治疗原发病恰当液体复苏监测乳酸ScVO2增加细胞氧供02第三期Stabilization器官功能支持防治MODS03第四期Deescalation撤离血管活性要减轻容量负荷04（二）休克复苏流程及目标1第一阶段MAP与容量管理脓毒症早期目标指导性治疗EGDTMAP65mmHg1CVP≥8-12mmHg晶体液30ml/kg天然胶体，白蛋白MAP≥65mmHg去甲肾上腺素使用抗生素前留取血细菌学培养测量血乳酸浓度使用广谱抗生素（强广早静脉）如果低血压或乳酸≧4补充晶体液30ml/kg3小时内实现目标2SSC3小时实现目标3SSC6小时实现目标5.低血压经液体复苏无效、使用缩血管药物维持平均动脉压≧65mmHg（首选去甲肾上腺素）脓毒症休克且乳酸≧4mm0l/L测量中心静脉压（CVP8cmH20）测量中心静脉氧饱和度（Scvo2）如果乳酸升高重复测量目标：CVP8cmH20、Scvo270%、乳酸正常EGDT6小时达标；死亡率23%6小时未达标死亡率49%BUNDLE24小时达标死亡率29%24小时未达标死亡率50%学问之美在于一头雾水谢谢（一）感染的相关概念体温高呼吸快心跳快血象高创伤手术中毒胰腺炎烧伤体温高呼吸快心跳快血象高细菌真菌病毒寄生虫其他脓毒症—感染+全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）—脓毒症+急性器官功能不全严重脓毒症（SevereSepsis）—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压脓毒性休克（Septicshock）感染是指病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应多器官功能障碍综合征（MODS）（二）脓毒症定义发热（38.3℃）或低体温（36℃）01心率增快（90次/分）02呼吸增快（30次/分）03意识改变04水肿或液体正平衡20ml/kg，持续时间24h05高血糖症（7.7mmol/L）而无糖尿病史061一般指标白细胞增多症(白细胞计数12000/μl)白细胞减少症(白细胞计数4000/μl)白细胞计数正常，但不成熟白细胞10%前降钙素(PCT)正常值2个标准差血浆C反应蛋白(CRP)正常值2个标准差0102030405