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湖北师范大学研究生寒假留校申请表
申请人
学院班级
本人联系电话
性别
学号
家长联系电话
父亲：
母亲：
在校住址
（寝室号）
申请留校时间
年月日至月日
申请
留校
理由
个人
承诺
本人已征得家长同意，寒假留校。在校期间自觉服从学校的管理，严格遵守学校的各项规章制度，并注意个人人身安全。中途离校要向学院老师请假，否则一切责任自负。此表中填写的内容真实有效，并按《湖北师范大学寒假留校学生安全承诺书》要求严格加强自我管理。
申请人签字：
年月日
导师
意见
导师签字：
年月日
年月日
学院
意见
签字（盖章）
年月日
注：本表交学院留存。
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