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申报户口登记表
（分户登记类）
分户
登记
类别
□城市家庭户分户
□农村家庭户分户
（请在□中打“√”）
申请
人员
基本情况
姓名
性别
出生日期
公民身份号码
联系电话
户籍地址
所属派出所
拟分户地址
所属派出所
家庭
成员
基本
情况
与户主关系
姓名
性别
公民身份号码
申请
（填写
主要事实和理由）
本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受公安机关处理。
申请人签名：年月日
受理人签名（盖章）：年月日
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