医院感染管理自查报告_2.docx

研究报告

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医院感染管理自查报告_2

一、自查概述

1.1.自查背景及目的

(1)近年来，随着医疗技术的飞速发展和医疗机构的规模扩大，医院感染问题日益凸显。为了提高医院感染管理水平，保障患者和医务人员的健康安全，我院决定开展此次医院感染管理自查工作。此次自查旨在全面评估我院在医院感染管理方面的现状，查找存在的问题和不足，为今后改进和提升医院感染管理水平提供依据。

(2)自查背景方面，当前我国医院感染管理面临着诸多挑战，如医疗资源配置不均、医务人员感染防控意识不强、感染监测体系不完善等。我院作为一家综合性医院，承担着为广大患者提供医疗服务的重要责任。因此，开展此次自查对于提高我院医疗服务质量、降低医院感染风险具有重要意义。

(3)自查目的方面，通过此次自查，我们将全面了解我院在医院感染管理方面的实际情况，包括组织架构、监测报告、手卫生、个人防护、医疗废物管理、环境卫生与消毒、感染防控知识培训等方面。通过对自查结果的深入分析，找出存在的问题和不足，为制定切实可行的整改措施提供依据，从而推动我院医院感染管理水平的持续提升。

2.2.自查范围及方法

(1)自查范围方面，本次医院感染管理自查将涵盖我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及相关附属机构。具体包括但不限于感染管理委员会、感染管理小组、医务人员、患者、医疗废物处理、环境卫生、消毒隔离、医疗器械消毒与灭菌、手卫生及个人防护、感染防控知识培训等方面。通过全面覆盖，确保自查工作的全面性和有效性。

(2)自查方法方面，本次自查将采用以下几种方式：首先，查阅相关文件和记录，包括医院感染管理制度、应急预案、培训记录、监测报告等，以了解医院感染管理的制度建设和执行情况。其次，实地检查，通过走访临床科室、医技科室、医疗废物处理站等场所，观察实际操作流程和措施落实情况。此外，还将通过问卷调查、访谈等方式，收集医务人员、患者及家属对医院感染管理的意见和建议。

(3)在自查过程中，我们将严格按照国家相关法律法规、行业标准和我院内部规章制度进行，确保自查工作的规范性和严谨性。同时，对自查过程中发现的问题，将进行详细记录和分析，形成自查报告，为后续整改工作提供有力支撑。此外，自查结束后，还将对自查结果进行总结和反馈，以便持续改进医院感染管理工作。

3.3.自查时间及参与人员

(1)自查时间方面，本次医院感染管理自查工作计划于2023年第四季度开展，具体时间为2023年10月1日至2023年11月30日。自查工作将分为准备阶段、实施阶段和总结阶段。准备阶段主要包括制定自查方案、培训自查人员、准备自查所需资料等；实施阶段将进行实地检查、访谈、问卷调查等工作；总结阶段将对自查结果进行分析、评估，并提出整改建议。

(2)参与人员方面，本次自查工作将由医院感染管理委员会牵头，组织感染管理小组、相关科室负责人、医务人员、行政后勤人员等共同参与。医院感染管理委员会负责总体协调和决策；感染管理小组负责具体实施和日常管理；各科室负责人需配合自查工作，确保自查信息的准确性和完整性；医务人员需积极参与自查，提供相关信息和反馈；行政后勤人员需配合提供必要的工作条件和资料支持。

(3)为了确保自查工作的顺利进行，我们将对参与自查的人员进行专项培训，使其熟悉自查内容、方法和要求。同时，对自查过程中发现的问题，将及时进行沟通和反馈，确保自查结果的客观性和公正性。此外，医院领导将对自查工作给予高度重视，定期听取自查进展情况汇报，并对自查过程中发现的问题提出指导意见，推动医院感染管理水平的持续提升。

二、医院感染管理组织架构

1.1.感染管理委员会设置

(1)我院感染管理委员会作为医院感染管理的最高决策机构，负责制定、实施和监督医院感染管理政策及措施。委员会由医院院长担任主任，分管院长担任副主任，成员包括感染管理科主任、医务科主任、护理部副主任、医院感染管理科相关工作人员以及相关临床科室负责人等。

(2)感染管理委员会的职责主要包括：研究制定医院感染管理规章制度；组织协调全院感染管理工作；对医院感染管理工作进行监督检查；对医院感染暴发事件进行调查和处理；组织开展医院感染知识培训；评估医院感染管理工作成效等。委员会定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题，确保医院感染管理工作落到实处。

(3)感染管理委员会下设感染管理办公室，负责日常管理工作。办公室设主任一名，由感染管理科主任兼任，下设秘书一名，负责收集、整理和上报医院感染管理工作相关资料。感染管理办公室负责组织制定年度医院感染管理计划，协调各部门开展感染防控工作，对全院感染管理工作进行考核和评价。同时，办公室还负责与上级卫生行政部门沟通，及时了解和传达相关政策要求，确保医院感染管理工作与国家法律法规和行业标准保持一致。

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