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阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南解读安全性管理2024

（全文）

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种由补体系统异常激活引发

的溶血性疾病。近年来，随着对PNH疾病认知的持续加深，多个更具

对性的新型治疗手段相继问世，满足了患者多样化的临床需求。然而,

考虑到补体抑制剂等新型治疗手段通常需要长期使用，其安全性管理尤

为重要。鉴于此，《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南

（2024年版）》（以下简称“新版指南”）特别新增了PNH新型治

疗手段的安全性管理相关内容。

规范接种荚膜细菌疫苗，积极应对感染风险

补体抑制剂虽能有效控制PNH的相关症状，但广泛抑制了补体系统的

活性，可能带来感染风险，尤其是脑膜炎球菌感染。因此，使用补体抑

制剂前，通常需要进行有对性的疫苗接种，从而有效降低和控制此类

感染风险1。相关研究显示2,PNH患者在接受治疗前常规接种疫苗，

脑膜炎球菌感染的发生率远远低于预期。基于此，新版指南制定了相应

的感染防治策略，旨在进一步加强治疗期间的安全管理，确保治疗的规

范性与有效性。

补体抑制剂治疗前，疫苗接种及抗生素预防的建议

新版指南指出3,所有患者在接受补体抑制剂治疗之前至少2周进行疫

苗接种，以降低感染风险，并且每3年重复接种1次。对于疫苗接种未

满2周，但因病情危重急需接受补体抑制剂治疗的患者，从补体抑制剂

治疗开始，至第2剂脑膜炎球菌疫苗接种后15天，采用抗生素治疗（包

括青霉素或阿莫西林；红霉素或环丙沙星），以预防脑膜炎球菌感染。

值得注意的是，单克隆抗体治疗本身无需进行终身抗生素预防，除非在

疑似感染的情况下，方可进行早期干预和管理。

从PNH病理生理学角度看，补体抑制剂的感染风险可能略有差异。伊

普可泮选择性抑制补体旁路途径，同时使凝集素途径和经典途径的直接

信号传导保持完整，不影响经典途径和凝集素途径的正常抗感染功能。

C5补体抑制剂等非选择性补体抑制剂，同时抑制3条补体通路，同时

抑制了经典途径和凝集素途径的正常抗感染功能，可能增加潜在感染风

险。

新型冠状病毒疫苗的接种建议

新版指南指出3,PNH患者可接种新型冠状病毒疫苗。尽管接种后可能

引发炎症反应，进而导致突破性溶血（BTH），但经过风险收益评估,

接种疫苗仍是值得推荐的选择。在临床实践中，可将疫苗接种时间尽可

能接近单克隆抗体的治疗时间（即补体抑制剂治疗后第1周内），以降

低疫苗引发溶血的风险。同时，在疫苗接种后的第1周，应密切监测患

者的临床相关症状，并加强对患者的宣教工作。

突破性感染的应对建议

对突破性感染，新版指南提出3,若PNH患者出现发热等症状，建

议立即由医疗专业人员对其进行评估和检查。如果怀疑脑膜炎球菌感染,

建议立即使用第三代头胞菌素（非中性粒细胞减少型）或美罗培南（中

性粒细胞减少型）,并紧急联系为患者提供诊疗的PNH团队。

值得注意的是，当PNH患者出现突破性感染相关并发症时，不建议停

止补体抑制剂治疗。美国一项关于补体抑制剂治疗相关感染的预防和建

议中提到4,鼓励报告与补体抑制剂相关的感染事件，并建议患者在发

生活动性感染期间，尽可能继续应用补体抑制剂治疗，直至获得临床缓

解。此外，对于接种疫苗后仍发生突破性感染的PNH患者，可通过检

测血清特异性抗体IgG水平，评估是否需要重新接种疫苗。

密切监测血管外溶血风险，采取有效应对手段

补体抑制剂治疗期间，需密切监测血管外溶血。长期使用C5补体抑制

剂等末端补体抑制剂治疗PNH,可能造成C3片段在红细胞表面沉积，

通过调理素作用引发血管外溶血。长期血管外溶血可能带来一系列并发

症，导致器官损伤与疾病进展。对上述情况，新版指南强调3,C5

补体抑制剂治疗期间，若患者出现持续贫血加重，还需警惕红细胞C3

沉积增加导致的血管外溶血，并完善溶血相关指标、Coombs试验以及

腹部B超等检查进行鉴别诊断。当出现C5补体抑制剂相关血管外溶血，

可尝试以下治疗方法：①近端补体抑制剂、②糖皮质激素、③入组临床

试验、④脾大可尝试脾切除，同时应考虑血栓形成问题。

补体B因子抑制剂伊普可泮是一种近端补体抑制剂，其作用于补体旁路

途径，阻断扩增环放大补体信号，从而全面强效控制血管内和血管外溶

血。循证医学证据提示，使用伊普可泮一线治疗PNH可以有效避免血

管外溶血的发生。此外，对于C5补体抑制剂治疗