《三级医院临床各科室准备资料目录》.pdfVIP

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

《三级医院临床各科室准备资料目录》

一.科室管理——1

1.卫生法律法规。

2.临床诊疗指南

3.临床技术操作规范

4.工作制度（见《医院管理资料汇编》）

一.科室管理——2

（一）科室简介

（二）院、科两级目标责任书及考核结果。

（三）科室管理资料：

1.科室年度工作计划、总结。

2.科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，

各级各类人员岗位职责。

3.医务人员档案（资格证、执业证复印件）。

4.科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、

设备等情况记录。

5.科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活

动登记表。

6.科主任、护士长管理记录本。

7.查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。

8.科室获得的荣誉和奖励。

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

9.科室排班本{提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。

（四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。

二．医疗质量管理与持续改进

（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。

1.医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。

2.三级医院评审标准。

3.2010年医疗质量万里行实施方案。

4.麻醉药品、精神药品目录。

5.医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程。

6.医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写

规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、医院下发的

“抗菌药物临床合理应用”手册。

（二）科室质量管理:

1.科室质量管理组织、人员组成、职责、分工

2.工作计划、目标、实施方案与工作总结

3.本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致

死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种

疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。

（三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价

指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物

检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错

防范措施}。

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

（四）医疗质量监控重点：

1.输血与药品的合理应用

2.围手术期的管理

3.有创诊疗操作

4.医院感染病例

5.病案书写

6.医疗纠纷、医疗、护理差错等。

（五）各种记录本：

1.医疗质量检查结果、反馈资料及持续改进记录本

2.药物不良反应登记本

3.“危急值”登记本

4.输血不良反应登记本

5.交接班记录本。

（六）临床路径：

1.目录：病种。

2.文件：临床路径红头文件、临床路径准入标准、医院临床路径管理制度。

3.临床路径小组、成员及分工、职责，临床路径标准培训记录。

4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序。