中国急性肺栓塞诊断与治疗指南课件.pptVIP

辅助检查6.CT肺动脉造影CT肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，特异性为78%～100%。CT显示段或段以上血栓，能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。*CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸*辅助检查7.放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限8.磁共振肺动脉造影(MRPA)：直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE*辅助检查9.下肢深静脉检查：PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。（值得关注）深静脉血栓的症状与体征PTE诊断的同时，注意是否存在DVT，特别是下肢ＤＶＴ；表现为患肢肿胀周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢疲劳或肿胀加重；半数以上DVT无症状、体征；下肢周径测量：髌骨上缘以上15cm处或髌骨下缘下10cm处，两者相差1cm有临床意义。*基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案*诊断策略参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先进行临床可能性评估再进行初始危险分层然后逐级选择检查手段——以明确诊断及治疗*诊断策略临床可能性评估标准Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1?中2-6?高≥7?两分类法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2Wells评分*诊断策略Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm?35?12过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两分类法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3临床可能性评估标准*诊断策略初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率*高危患者，识别早期死亡高危患者（I，B），随时危及生命首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C）患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。诊断策略*诊断策略*非高危患者：首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。对于临