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医保结算清单的主要诊断应该怎样选择

医保结算清单是国家医保局统一制定的一项重要行业标准，落实

医保结算清单是建立管用高效医保支付机制、实现医保基金结算工作

标准化管理、深化医保支付方式改革的前提和基础。其中有一项“主

要诊断”，是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原

因的疾病（或健康状况），一般应该是：消耗医疗资源最多，对患者

健康危害最大，影响住院时间最长的疾病。

实际操作中，主要诊断应该如何选择？这篇文章中的示例可为大家提

供参考。

一、原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾

病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1主要手术：胆囊切除术51.2

二、急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固

定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折S72.0

（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；

术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。主要诊断：股骨颈骨折S

72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6

（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个

更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

三、择期手术出现的并发症，主要诊断选择：

（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下

肢静脉滤器置入及髋关节置换术。主要诊断：创伤后股骨头坏死M87.

2或下肢静脉血栓形成I80.3

（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行

气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。主要诊断：创伤后股骨头坏死M87.

2其他诊断：操作后脂肪栓塞T81.7

四、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应

作为主要诊断。当该并发症被编码在T80-T88系列时，由于编码在描

述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

举例：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发

症。主要诊断：手术后切口脂肪液化T81.4其他诊断：胃术后Z98.8

损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症Y83.9

五、症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，明确病

因诊断应作为主要诊断。当病因诊断不明确时，主要诊断可以是疾病、

损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。

举例：因蛋白尿来诊，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。主要

诊断：慢性膜性肾小球肾炎N03.2举例：因发热或蛋白尿来诊，出院

未能明确病因诊断。主要诊断：发热R50.9或蛋白尿R80

六、同时有明确的临床症状和相关的疑似诊断，应优先选择明确

的临床症状作为主要诊断，疑似诊断可作为其他诊断。

举例：入院后明确为缺铁性贫血，并给予对症治疗，病因诊断可

能为：结肠憩室炎？或溃疡性结肠炎？主要诊断：缺铁性贫血D50.

9其他诊断：结肠憩室炎K57.3溃疡性结肠炎K51.9

七、以疑似诊断入院，住院期间按照疑似诊断诊疗，出院时仍为

疑似诊断，该疑似诊断作为主要诊断，编码时按照确定诊断进行编码。

（注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照

确诊编码）。

举例：以“急性胆囊炎？”入院，予禁食水、补液、抗感染等治

疗，出院时仍未确诊。主要诊断：急性胆囊炎？K81.0

八、出现2个或2个以上疑似诊断，如诊断都可能存在，且无法

确定哪个更主要，可选择其中任意一个疑似诊断作为主要诊断，其他

疑似诊断作为其他诊断（注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况

——疑似肿瘤不能按照确诊编码）。

举例：有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在，

并均进行相关诊疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主

要诊断，其余作为其他诊断。