全科医师的临床思维.pptVIP

体格检查：提供客观证据—体征。完成从“征”到“病”的认识飞跃。为进一步做辅助检查提供线索。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。02（完成从“征”到“病”的认识飞跃）03查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。01应进一步行胸部X线片或CT检查04举例辅助检查:提供客观证据。如血常规—贫血；痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。过度依赖辅助检查和重复性检查；01过度依赖高新技术和设备；02浪费资源。03应避免：分析归纳综合提出初步诊断第一次“实践-认识”的过程客观事实与主观推理：1客观事实—临床资料（病例特点）2主观推理—寻求其临床意义3举例客观事实主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症初步诊断：右下大叶性肺炎临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现则易于归纳综合。举例见后：气短、呼吸困难、咳嗽左心衰竭两肺底湿性啰音心力衰竭—心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀右心衰竭颈静脉怒张、肝大、水肿人体整体与局部的关系：整体疾病—局部表现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。局部疾病—整体表现：如丹毒—高热、食欲不振。书本疾病的共性描述—甲亢；01个体病人的具体表现—淡漠型。02个性与共性的关系：01反复临床实践验证确立诊断02第二次即再“实践-认识”的过程初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血举例（1）经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。01最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）02初步诊断：巨幼细胞贫血举例（2）1客观采集临床资料、归纳、分析3（第一次“实践-认识”的过程）2提出几种可能的诊断4进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)5做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等附：疾病的诊断治疗思维流程亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综合征或征候群待诊观察病情变化，总结治疗的反应（第二次即再“实践-认识”的过程）确定或调整诊断和治疗三.临床的思维方法临床思维方法的基本要点01020304坚持科学的事实求是的原则:禁止主观臆测禁止先入为主如消化性溃疡胃癌STEP2STEP1临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）“一元论”与多种疾病:0102030405病理性骨折—————（骨科疾病）贫血————————（血液病）高球蛋白血症————（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常——（肾脏病）反复感染——————（呼吸系疾病）多发性骨髓瘤不能误诊为：举例常见病与罕见病：1首先考虑常见病——诊断成功率高；2其次考虑少见病或罕见病。3如心力衰竭的病因：4首先考虑心脏病，5也可见于血色病。6首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。01如咽下困难：02首先应考虑除外食管癌。03器质性疾病与功能性疾病：2017可治疾病与难治或不可治疾病：012018首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。022019如全血细胞减少：032020首先应考虑巨幼细胞贫血。042021其他如再障、骨髓增生异常综合征052022（MDS）等均难以治疗。06首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。急危重病与一般性疾病：经验医学与循证医学：经验医学：直接经验（个人）间接经验（书本、他人）很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；循证医学：遵循科学证据的医学通过系统评价、随机对照、获得客观科学证据。临床思维错误的原因分析客观原因：造成诊断和治疗上的困难。疾病因素：1少见病或罕见病——血色病；2疑难病——————发热待查；3表现极不典型———心肌梗死、4过敏性紫癜。5病人因素：疗。各种原因不能进行满意的检查和治无法采集病史；伪造病史；全科医师的临床思维一个真实的