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直肠癌

carcinomaofrectum民勤县人民医院赵伯元

概述直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位

我国与西方国家直肠癌发病特点直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1；低位直肠癌发生比例高，约占65%—75%；青年人直肠癌比例高，约占10%—15%；概述

病因直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：●饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；●直肠慢性炎●遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；●癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。

病理学大体类型●溃疡型：约占50%以上；分化程度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。●肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。●浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。

内镜所见

病理学组织学类型●腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。●恶性黑色素瘤：少见。

病理学病理分期Dukes分期：DukesA期：浸润深度未超出浆膜，无淋巴结转移；DukesB期：侵入浆膜外或周围组织，可整块切除，无淋巴结转移；DukesC期：侵及全层，有淋巴结转移；C1期：癌灶附近或系膜淋巴结转移；C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，可切除；DukesD期：局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能切除，或伴远处转移

病理学转移途径●直接扩散：向肠管周围及肠壁深层浸润，肿瘤浸润肠壁一周约需1—2年，纵轴方向浸润发生较晚；直肠下段因缺乏浆膜，肿瘤易向四周浸润，侵入周围脏器。●淋巴转移：为直肠癌主要转移途径，上段直肠癌：经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段（腹膜返折以下）：可向上、侧方转移为主；●齿状线周围肿瘤可向上、侧方和下方转移，向下可达腹股沟淋巴结。

病理学转移途径大宗资料显示：肿瘤下缘平面以下，淋巴结阳性率为6.5%(98/1500)，平面以下2cm淋巴结阳性率为2%（30/1500），肿瘤向远处肠壁浸润超过2cm者不超过3%，故下段直肠癌大多行全直肠系膜切除仍可保肛；

病理学转移途径●血行转移：经门静脉转移到肝，经骼静脉转移到肺、骨、脑。直肠癌梗阻或手术挤压易造成血行转移。●种植转移：发生率较低，主要见于上段直肠癌。

临床表现●直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。●肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。●癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血80—90%，便频60—70%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。●周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。

诊断根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上

诊断常用的检查手段●大便潜血：无症状阳性率1%以上。●直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。●内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%—10%。

诊断影像学检查●钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。●腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。●腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。●腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。

诊断●肿瘤标志物检查：CEA(carcinoembryonicantigen)为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。●其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。

治疗因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。

治疗直肠癌部位的划分：从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿状线5—10cm；下段：距