农合定点医疗机构基金安全管理.pptVIP

基金监管新措施探索医疗机构信用等级管理借用社保医疗保险管理经验，对定点医疗机构进行综合评定，评定内容包括：定点医疗机构及相关人员自律管理（建立健全执行新农合政策和履行协议的管理制度、工作机制、基础数据的传输质量管理等情况）、协议履行（主要是评定定点医疗机构遵照国家新农合有关规定和定点协议管理的要求对参合患者诚信诊疗、诚信收费的情况）基金监管新措施探索医疗机构信用等级管理基金绩效（主要是评定定点医疗机构遵照国家新农合有关规定和定点协议管理的要求对新农合基金的利用是否合理的情况。包括均次费用，住院天数、床日费用、基金利用水平等）、公众信誉（主要是评定定点医疗机构为参保人员提供优质、高效、便捷的诚信服务方面的情况。包括参保人员的投诉率、投诉案件结案率、满意度调查情况等）。以年度考试结果等建立定点医疗机构考核档案，实行医疗机构信用等级管理。基金监管新措施多种措施促医疗服务规范通过开展支付方式改革和实施临床路径等措施，推动医疗机构加强内部管理，逐步形成新农合管理对医疗服务行为的引导和制衡机制，达到促进改革、规范服务、加强监管和控制费用共赢的效果。加快推进支付方式改革，变定点医疗机构被动费用为主动控制费用；采取住院补偿低费用段报销比例与门诊报销比例一致，或合理设置乡镇卫生院住院补偿起付线的做法，控制门诊转住院行为。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要负责人。各级卫生、财政部门主动会同审计、公安、监察等部门，上级审计机构、会计师事务所将实行抽查，审计频次将进一步增加，尤其是外部监管，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任。基金审计建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，进一步规范和强化协议管理，通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。谈判机制基金监管新措施基金监管新措施公示创新完善并严格执行新农合三级公示制度，建立信访内容核查、反馈机制，探索建立举报有奖制度，提高社会监管积极性。公示内容将进一步细化，如：将实际补偿比例、信用等级、被投诉情况等与参合农民有关的信息进行公示。安全管理充分利用新农合筹资水平进一步提高，对医疗卫生机构的影响力逐步提升，以及加快推进门诊统筹、提高部分重大疾病补偿水平、支付方式改革等试点的有利时机，牢牢把握深化医药卫生体制改革的原则和要求，积极推进新农合支付方式改革，带动农村基层医疗卫生机构运行机制改革。完善制度，健全自律机制强化相互监督机制；严格履行签字等程序；乡镇卫生院应确定专职经办人员主动适应，主动规范主动适应支付方式改革，加强内部管理，改善医疗服务和财务收支管理，优化医疗服务流程，主动降低服务成本，提高服务质量。关注重点与建议安全管理基本医疗服务管好入院、治疗、出院三关。严格核对参合身份，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，认真实行出院即时结报制度。加强学习，开展针对性自查组织职工学习新农合有关政策，对典型违法、违规案例进行分析讨论，并定期开展针对性院内检查，加强整改。关注重点与建议安全管理实施信息化建设，分析核心指标注重纵向、横向比较分析。服务方面：次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例；报销情况：次均报销费用、实际补偿比例、异常补偿、特殊人群（孕产妇、低保户、慢性病等）安全管理关注重点与建议安全管理新农合服务管理经办人员应向就医的参加参合农民及其家属宣传新农合政策，介绍医院信息、报销程序及服务流程。宣传新农合政策，定期对全院人员进行新农合知识培训，落实对住院病人“一对一”的新农合宣传。在收治新农合住院病人时，须发放《新农合参合农民入院告知书》，及时告知新农合相关政策和规定，由患者或家属签字确认并存入病历。新农合定点医疗机构

基金安全管理

必要性常见基金犯罪基金监管新措施安全管理发展趋势外部压力内部动力必要性必要性发展趋势2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部等部门的《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，由此新农合逐渐覆盖全国，形成“农民得实惠、卫生得发展、政府得民心”共赢格局，政策补偿比、参合农民实际补偿比不断提高。但医疗费用不合理增长，从绝对值看参合农民实际受益水平不大，部分县市农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。必要性发展趋势2009年新医改工作全面推开，要求建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。新农合由统筹模式试点探索转向制度方面深层次完善试点，加强农村医疗卫生机构的监管、规范医疗服务行为