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住院病人烫伤不良事件的根本原因分析及改进对策
根本原因分析法是指针对严重伤害事件,经过回溯性调查过程,广泛收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研制改善策略,以减少失误的发生。该方法将分析重点放在整个系统及过程的探究,而非仅限于对个人执行错误上的咎责。烫伤是烧伤热源分类的一种类型,是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害。因其属于医疗场所发生的非预期事件,故纳入护理不良事件中进行管理。烫伤伤害程度采用四度五分法。
我院自2024年起实施护理不良事件系统管理措施,包括护理不良事件主动上报、科级和
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