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介入时代基层医生如何应对STEMI洛阳市中心医院心内科张守彦博士介入时代基层医生如何应对STEMISTEMI指南介绍溶栓治疗介绍转运PCI的适应症及注意事项IABP支持下重症患者PCI病例介绍STEMI早期医疗与急诊流程流行病学发现，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后1h内死于院外，STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)01“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间02对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓03早期分诊及转运推荐STEMI早期医疗与急诊流程对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(IIa，A)01对于不能急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗(IIa，B)02STEMI早期医疗与急诊流程配备24h待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张。A不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(I，C)B缩短院内时间延迟STEMI早期医疗与急诊流程溶栓治疗介绍STEP2STEP1虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择溶栓治疗介绍溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注01若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大03STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流02010203溶栓获益发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，临床疗效与直接PCI相当发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(Ⅱa，B)溶栓获益1发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。2患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min，且就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)3对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(IIb，C)4对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1Ia，B)溶栓适应证21既往任何时间脑出血病史颅内恶性肿瘤(原发或转移)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)脑血管结构异常(如动静脉畸形)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)可疑主动脉夹层4365溶栓禁忌证溶栓禁忌证3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg)痴呆或已知的其他颅内病变创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术近期(4周内)内脏出血近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺感染性心内膜炎010203045d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)活动性消化性溃疡05另外，综合临床判断，患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等妊娠目前正在应用抗凝剂(INR水平越高，出血风险越大)流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因