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妇产科病历书写的几个问题说明
医务科
;
分娩是生理现象，但却是个多变的过程
产科问题往往总是来势凶猛,危害严重
瞬息万变不是都能预料的
产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事
产科处理不好－－伤、残、死－－丧事
产科是医疗纠纷的高发区
妇产科医师处在医疗纠纷的前沿
;
一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时
不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害
耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大
;
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、切片等资料的总和
病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据
病历是科研的资料
病历是法律制裁的依据之一
;
生理产科填写《表格式产科入院记录》
仍须写首次病程记录
表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项
并非降低书写质量
由住院医生在孕妇入院后24小时内完成
尤其适用于基层医疗单位;
医院
病室 床号 住院号
姓名性别年龄民族婚姻出生地职业孕产
入院时期年月日时分病史陈述者
主诉
现病史末次月经预产期早孕反应胎动产检次数
血压胎位、胎心实验室检查
腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分
阴道流水月日时分色量大小便及饮食、睡眠
孕期其他病史
既往史健康状况疾病史预防接种史手术史外伤史???物、药物过敏史输血史时间医院传染病史
个人史吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史
冶游史其他
月经、婚姻史初潮岁间隔天数天行经天数天月经量
痛经结婚年龄岁配偶健康状况孕产流存
家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族遗传倾向疾病
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病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇
及妇科病历，一律写入院记录及病程记录
;
肿块大小要用cm3表示，不能以实物大小比喻
宫口开大以cm表示，不能用×指来描述
宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强
表达
孕中晚期子宫大小用宫高腹围﹙cm﹚表示，
不能以脐上、脐下×指
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