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**大学
成人本科毕业生学士学位申请表
专业
年级
姓名
学号
**大学远教院制
年月日
填表须知
1、本表一律用A4纸打印，用钢笔或毛笔填写，字体要清楚、整齐。
2、本表中“学习成绩”和“奖惩情况”两栏目由学生本人填写。
3、本表中“学位课程考试成绩”由教务处组织考试后，远教院填写，
教务处审核。
4、“学生任职单位或所在教学部门鉴定意见”一栏，若学生是在职学习由任职单位填写，若是脱产学习或无任职单位则由所在教学部门填写。
姓名
性别
民族
相
片
（1寸）
政治面貌
录取时间
专业
学号
学习类型
业余、函授
函授站
毕业时间
毕业证书号
出生年月
身份证号
单位地址
电话
邮编
家庭地址
电话
邮编
本
人
学
历
和
工
作
经
历
奖
惩
情
况
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个人总结
（学习期间的思想政治表现、学习情况、业务能力）
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学习成绩
课程名称
成绩
课程名称
成绩
毕业设计（论文）
平均分：补考门数：
学位课程考试成绩
课程
外语
成绩
通过时间
班主任签名：
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学员所在教学站点鉴定意见：
（盖章）
年月日
远程与继续教育学院意见：
年月日
校学位评定委员会评定意见：
主席：年月日
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