临床乙酰半胱氨酸与氨溴索祛痰药药物优势及选择要点.doc

临床乙酰半胱氨酸与氨溴索祛痰药药物优势及选择要点

气道黏液是由气道黏膜下腺体和杯状细胞分泌的黏蛋白、糖类、蛋白质、水等组成的混合物，具有保护气道、湿润空气的作用。但在吸烟、感染、氧化应激等多种致病因素作用下，杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛，产生过量黏液，加之气道上皮细胞纤毛功能失调、气道净化能力下降，导致患者排痰困难，痰液阻塞气道又可能引起或加重呼吸困难。

祛痰药通过稀释痰液、降低痰液粘稠度、促进气道廓清，使痰液易于排出，有效改善患者咳痰症状。N-乙酰半胱氨酸（NAC）、氨溴索作为经典的祛痰药广泛应用于临床，熟知这些药物的特点有利于我们做出更好的临床决策。

NAC与氨溴索，各有优势

1.祛痰作用

NAC：其分子结构中的巯基可使黏蛋白复合物间的二硫键断裂，降低痰液粘稠度，使痰易于咳出。

氨溴索：可通过增加浆液分泌，降低痰液粘稠度，促进肺泡表面活性物质分泌及释放，增强纤毛摆动能力，促进痰液排出。

2.抗氧化作用

NAC：其分子结构中的巯基可与羟自由基、过氧化氢、次氯酸等相互作用直接清除氧自由基，与谷胱甘肽过氧化酶结合后，可减少脂质过氧化物的生成。还可作为合成谷胱甘肽的前体物质，维持肺组织中足够量的谷胱甘肽含量，保护细胞免受细胞毒素损害。

氨溴索：通过激活细胞内的谷胱甘肽系统，促进细胞内谷胱甘肽的合成，清除活性过氧化产物，对抗氧自由基的破坏作用。

3.抗炎作用

NAC：作为一种抗氧化剂，可抑制氧化应激介导的炎症反应，减轻氧化应激反应对肺组织的损伤，抑制气道重塑，降低炎症反应对肺功能的影响。

氨溴索：通过抵抗及消除自由基，抑制白三烯、组胺等炎症因子释放，有效抑制巨噬细胞、白细胞的致炎作用。

4.抗菌作用

NAC：可降低流感嗜血杆菌、肺炎链球菌对口咽上皮细胞的黏着力，抑制细菌在气道定植生长；抑制流感病毒、呼吸道合胞病毒复制，降低病毒滴度。

氨溴索：与阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等抗生素合用，可增加这些药物在肺组织中的浓度，提高抗生素在肺内的细菌清除率和肺部感染的控制率，缩短抗生素的使用时间并减少使用量。

5.特殊作用

NAC可作为对乙酰氨基酚中毒及环磷酰胺所致出血性膀胱炎的解毒剂。

不同疾病不同选择

1.慢阻肺

对于没有使用ICS的慢阻肺患者，常规使用祛痰药和抗氧化剂可以减少慢阻肺患者急性加重次数和适度提高健康状况。

NAC因其较强的祛痰、抗炎/抗氧化作用，不仅可以降低痰液粘稠度、促进排痰，改善慢阻肺患者咳嗽、咳痰及相关呼吸困难症状，还能减轻氧化应激反应，减少急性加重频率及呼吸道细菌定植，改善生活质量。所以相较于氨溴索，NAC更适用于慢阻肺患者。

2.支气管扩张

支扩患者常因各种致病因素导致气道内分泌物增多、气道廓清障碍，出现痰液积聚，引起气道梗阻及反复的细菌感染。

BTS成人支气管扩张指南建议排痰困难、常规气道清除无法控制症状的支扩患者，可以长疗程使用黏膜活性药物（3个月），目前研究结果表明溴己新联合抗生素、雾化吸入NAC有助于痰液清除。而作为溴己新的活性产物，氨溴索在治疗支扩合并感染患者有助于改善其肺功能，缩短住院时间。

3.特发性间质性肺炎

IPF患者常常以干咳、进行性加重的呼吸困难为主要表现，常规的祛痰药在IPF中似乎没有多大用处。

而NAC作为谷胱甘肽的前体物质，可以提高肺脏上皮细胞衬液中谷胱甘肽水平，起到抗氧化作用。NAC单药治疗对部分TOLLIP基因表型的IPF有一定疗效，而且联合吡非尼酮治疗中晚期IPF优于单用吡非尼酮。对于已使用NAC单药治疗的患者可以继续维持治疗。

4.支气管哮喘

尚无足够证据支持哮喘患者从祛痰治疗中获益。

5.ARDS

目前尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗?ARDS，也不推荐祛痰药作为ARDS的常规治疗手段。