职业暴露个案登记表（全表）.docx

一、基本情况(由暴露者本人如实填写)

姓名

性别：1男2.女

职业：

发生时间

年月日时分

科室

年龄

联系电话

发生地点

暴露时发生经过，请详细描述：

接受职业安全操作培训：1.是2.否个人防护用品使用情况：既往职业暴露次数：次

暴露者是否存在基础疾患或免疫力低下：否□是□(说明：)

二、暴露情况(由暴露者本人如实勾选、填写)

暴露部位：1.左手(掌侧、背侧)3.右手(掌侧、背侧)5.左足6.右足7.眼8.其它

暴露方式：(一)接触暴露

1、接触面积_cm2暴露量：小□大□(暴露源体液、血液≥5ml)

2、暴露时间：时间短□时间长□污染物来源：血液□体液□其他()

3、皮肤：有破损□无破损□粘膜□

(二)针刺(三)锐器割伤

1、暴露器材：头皮针□注射器针头□缝合针□手术刀片□其它器材

2、污染物来源：血液□体液□其他()

(四)抓伤(五)咬伤(六)其他()有否破损、出血：有□否□

三、暴露源状况(由暴露者本人如实勾选、填写，并附上暴露源检查报告单)

患者姓名：住院号：床号：性别：1.男2.女年龄：诊断：

血清学检查情况：1.HBV□2.HCV□3.梅毒□4.HIV□5.其它：

6.暴露源情况不详无法提供

★艾滋病病毒职业暴露后请填写此栏(并附上暴露源相关检测报告单)

患者病情：1.无症状HIV感染者2.艾滋病期

病毒载量：_CD4细胞计数：

四、暴露后紧急处理措施(请暴露者本人如实勾选、填写)

1.流水冲洗(冲洗时间：_分钟)2.挤血3.局部消毒(消毒药物：)4.未处理

本人确认签名：科室负责人：感控办(盖章)

2

暴露者姓名：性别：年龄：发生时间：年月日时分

五、暴露后评估(由评估处置专家填写)

HBV暴露□梅毒暴露□HCV暴露□HIV暴露□

暴露源情况不明暴露□(需评估接触者被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒感染的风险)备注说明：

HIV暴露后评估

暴露级别：1、一级暴露

暴露源头严重程度：1、轻度

2、二级暴露

2、重度

3、三级暴露

3、不明型

六、接触者免疫水平的评估(由评估处置专家填写)

是否接种乙肝疫苗：否□是口(接种后的免疫反应：

是否有基础疾病：否□是□(详细)

七、暴露后预防处理措施(由评估处置专家填写)

1、HBV预防处理措施：①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白

③不需特殊处理④其他：

2、梅毒预防处理措施：①长效青霉素120万U/次，1次/周，肌注，连用3周

②不需特殊处理③不需特殊处理④其他：

3、HIV预防用药情况：预防用药是□否□

预防用药开始时间：年月日停止用药时间：年月日

药物及用量：①

②③

备注说明：

评估处置签名：1、2、评估处置时间：年月日时

暴露当事人本人意见及签名：

年月日

3

暴露者姓名：性别：年龄：发生时间：年月日时分

八、症状及预防用药毒副作用监测

开始用药时间：年月日时停止用药时间：年月日

是否有毒副作用：无□有□(详细注明)

因毒副作用修改用药方案：

暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状：是□否□

何种症状：持续时间：

九、血清学追踪检查

检验时间

检验项目

暴露2