医务人员控烟知识行为调查表.doc

医务人员控烟知识、态度、行为调查表

调查前言：

尊敬的同事：您好！

我们在全国开展创立无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个局部，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！

考前须知：〔1〕每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；〔2〕请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√；〔3〕用文字或数字填写的工程请填在指定的下划横线上。

谢谢您的合作！

月日

问卷编号：□□□□□□□

填表人姓名所在科室核查人姓名

第一局部吸烟情况

A1?您吸烟吗？

1〕现在吸烟〔指每天吸一支以上，连续六个月以上〕〔跳至A4〕

2〕偶尔吸烟〔吸烟，但不是每天吸，或连续缺乏六个月〕〔跳至A4〕

3〕以前吸，现在戒烟了〔跳至A2〕

4〕从不吸烟〔跳至B1〕

A2??您戒烟多长时间？????????????????

A3??您戒烟主要考虑了以下哪些原因？〔多项选择，“是〞打√，下同〕

A31自己的安康

A32?家人的安康

A33?医生的形象

A34?医院的规定

A35?其他：

?????跳至B1

A4?您吸烟多长时间？月

A5?您现在平均每天吸多少支烟？支

A6?您在诊治病人时吸烟吗？〔打√〕

1〕从不????2〕有时????3〕经常

A7?上班时您在以下地方吸过烟吗？〔多项选择，打√〕

A71

楼外面

?1〕是，0〕否

A72

走廊内

1〕是，0〕否

A73

办公室里

1〕是，0〕否

A74

洗手间里

1〕是，0〕否

A75

其他

1〕是，0〕否

A8?您曾经认真地戒过烟吗？

1〕从来没有〔跳至A10〕????2〕1次????3〕2~5次????4〕5次以上

A9?您戒烟主要考虑了以下哪些原因？〔多项选择，打√〕

A91?自己的安康

1〕是，0〕否

A92?家人的安康

1〕是，0〕否

A93?医生的形象

1〕是，0〕否

A94?医院的规定

1〕是，0〕否

A95?其他

1〕是，0〕否

A10?您有近期戒烟的打算吗？

1〕有?????2〕没有

第二局部帮助吸烟者戒烟情况

B1?在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？

1〕经常〔跳至B3〕???2〕病人疾病及吸烟相关时才询问??3〕很少????4〕从不

B2?请问您不询问的主要原因是什么？〔多项选择，打√〕

B21?因为病人的病情和吸烟无关

B22?没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况

B23?吸烟对安康的危害较小

B24?吸烟对安康的危害较小

B25?其他〔请用文字描述〕

B3?如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？〔打√〕

1〕从不?????2〕有时????3〕经常

B4?您是否听说过戒烟药物？〔打√〕

1〕听说过????2〕没听说过〔跳至B7〕

B5?您是否曾给病人使用过戒烟药物？〔打√〕

1〕是????2〕否〔跳至B7〕

B6?您使用过哪些戒烟药物〔多项选择，打√〕

?B61?尼古丁替代品

1〕使用过，2〕没有使用过

?B62?盐酸安非他酮

1〕使用过，2〕没有使用过

?B63?伐尼克兰

1〕使用过，2〕没有使用过

?B64?其他，请注明：????????

1〕使用过，2〕没有使用过

B7?近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？人

第三局部知识和态度

C1?您知道世界卫生组织烟草控制框架公约吗？〔打√〕

1〕知道，培训学习过?????2〕知道，听说过??????3〕不知道

C2?您是否同意以下说法？〔多项选择，打√〕

C21

低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小

1〕是??2〕否??9〕不知道

C22

过滤嘴可以降低吸烟的危害

1〕是??2〕否??9〕不知道

C23

被动吸烟对安康的危害很小

1〕是??2〕否??9〕不知道

C24

吸烟成瘾是一种慢性疾病

1〕是??2〕否??9〕不知道

C25

医生应是不吸烟的典范

1〕是??2〕否??9〕不知道

C26

应该在医院室内全面制止吸烟

1〕是??2〕否??9〕不知道

C27

不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟

1〕是??2〕否??9〕不知道

C28

医生应主动向病人提供戒烟效劳

1〕是??2〕否??9〕不知道

C3?您所在的医院有什么样的禁烟规定？

1〕不能在室内任何区域吸烟?????2〕只能在室内某些区域吸烟

3〕没有规定或限制?????????????9〕不知道

C4?您家里可能吸烟吗？

1〕不能在家里任何地方吸烟?????2〕只能在家里某些地方吸烟

3〕家里任何地方都能吸烟???????9〕不知道

C5?对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？〔打√〕

C51

医院

1〕室内全部禁烟??2〕室内局部禁烟??3〕不需要禁烟??9〕不知道

C52

工作场所

1〕室内全部禁烟??2〕室内局