乡镇卫生院服务能力建设医疗质控部分课件.pptx

2022版乡镇卫生院服务能力评价标准解读

（医疗质控部分）

目录住院诊疗质量管理3.2.2.23医疗质量安全管理体系3.2.1.11医疗质量制度管理3.2.1.22病历书写规范管理3.2.2.745病案管理3.2.2.15危急值报告制度3.3.36

3.2医疗质量与安全一、3.2.1医疗质量管理体系3.2.1.1医疗质量管理体系条款要求评价方式方法要点解读【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。成立由院长为第一责任人的医疗质量管理委员会或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，有适合本卫生院医疗质量管理的组织结构图。现场访谈、查看相关资料。1.现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者管理工作小组2.是否建立医疗质量管理组织结构图3.结构图设置是否合理及人员构成情况【C-2】有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科室医疗与安全管理小组，职责明确，责任到人。现场访谈、查看相关资料。1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初有年度医疗质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。现场访谈、查看相关资料。1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划2.查看相关工作记录及活动记录

一、3.2.1.1医疗质量管理体系【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。条款要求：成立由院长为第一责任人的医疗质量管理委员会或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，有适合本卫生院医疗质量管理的组织结构图。

评价方式方法：一、3.2.1.1医疗质量管理体系【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人现场访谈、查看相关资料。检查要点123现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者管理工作小组结构图设置是否合理及人员构成情况是否建立医疗质量管理组织结构图

一、3.2.1.1医疗质量管理体系条款要求：成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科室医疗与安全管理小组，职责明确，责任到人。评价方式方法：现场访谈、查看相关资料。检查要点：1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）【C-2】有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人科室质量安全管理小组医疗质控员护理质控员院感质控员病历质控员

一、3.2.1.1医疗质量管理体系【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。条款要求评价方式方法要点解读现场访谈、查看相关资料。2.查看相关工作记录及活动记录1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划1、建立制度：例如：急诊科：急诊科工作制度院前急救工作制度急诊抢救工作制度急诊留观制度等放射科：影像诊断报告审核制度其他：患者转院制度医嘱制度医患沟通制度处方权管理制度手术科室：围手术期管理制度手术风险评估制度总之适合本科室的相关医疗安全管理制度各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初有年度医疗质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。2、年初制定计划，规划全年度的质控内容如：1月质控****2月质控****3、科室各质控员（护理、院感、病历、医疗质控员）定期开展质控活动（检查），检查活动要有记录，（亮点和缺点），不足要反馈到个人，并给出改进策略，督促改进质控登记表

3.2医疗质量与安全一、3.2.1医疗质量管理体系3.2.1.1医疗质量管理体系条款要求评价方式方法要点解读【B-1】对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析，指标可包括：疾病诊断、处方和病历质量、合理使用抗菌药物和激素、合理输血、手术分级和围手术期管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷等。现场查看相关资料及分析报告。1.现场查看职能部门相关材料2.现场查看历史