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研究报告

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动物临床检查的报告模板

一、病例基本信息

1.1.病例来源

(1)本病例来源于某宠物医院急诊科。患者为一只8岁的家养犬，因突然出现食欲下降、呕吐和腹泻等症状被主人紧急送往医院。患者主人表示，在发病前几日，犬只曾食用过家中剩余的剩饭剩菜，且近期家中饲养的其他犬只也有类似症状出现。在询问过程中，我们了解到该犬只平时健康状况良好，无特殊病史。

(2)患者到达医院时，精神状态不佳，呈现脱水状。经过初步检查，发现其口腔黏膜干燥，眼结膜苍白，心率加快，呼吸急促。根据患者症状和检查结果，初步判断为消化系统疾病，需要进一步进行实验室检查以明确病因。

(3)在收集病史和进行初步检查的同时，我们立即为患者进行了补液治疗，以缓解其脱水症状。同时，采集了患者的血液和尿液样本，以便进行实验室检查。在等待检查结果的过程中，我们与患者主人进行了详细的沟通，告知其病情的严重性及可能的病因，并建议进行进一步的治疗和观察。

2.2.主诉

(1)主诉：患者自发病起，出现明显的食欲下降，对食物兴趣减退，食欲不振现象持续了大约3天。此外，患者出现频繁的呕吐，每次呕吐物中含有的食物残渣较多，伴有少量的胃液，呕吐后食欲未得到改善。患者主人描述，起初呕吐物为清亮液体，近日来呕吐物颜色变深，且有异味。

(2)主诉：患者自发病后，伴有明显的腹泻，大便呈水样，伴有恶臭，每天排便次数增多，可达5-6次。患者主人反映，腹泻发生时，犬只表现出不安和痛苦的表情，有时还会出现腹痛的呜咽声。此外，患者的精神状态不佳，活动量明显减少，不愿意外出散步。

(3)主诉：患者除食欲下降、呕吐和腹泻外，还存在脱水症状。表现为皮肤弹性下降，口腔黏膜干燥，眼球下陷，尿液量减少。患者主人表示，在发病初期，犬只的饮水量并未明显减少，但随着病情的加重，犬只开始拒绝饮水，脱水情况逐渐加剧。患者主人对犬只的病情表示担忧，并寻求医院的专业治疗。

3.3.病史采集

(1)在病史采集过程中，患者主人详细描述了犬只发病前的饮食情况。犬只平时以家制食物为主，包括米饭、肉类和蔬菜，偶尔会喂食狗粮。发病前几日，犬只因家中食物剩余较多，被主人给予了额外的剩饭剩菜。此外，患者主人提到，犬只并未食用过任何陌生或变质的食品，家中饲养的其他犬只也出现了类似症状。

(2)病史采集还涉及了犬只的日常活动和生活环境。患者表示，犬只平时活动量适中，喜欢户外活动，但近一个月来，犬只的活动量有所减少，且在户外活动时，表现出了对某些环境的恐惧和敏感。家中饲养环境清洁，定期进行消毒和除虫处理。患者主人还提到，犬只近几个月来体重略有下降，但主人并未特别关注。

(3)在询问既往病史时，患者主人表示，犬只此前未发生过类似的消化系统疾病，也无药物过敏史。犬只的疫苗接种情况良好，按时进行了狂犬病、细小病毒和犬瘟热等疫苗的接种。患者主人表示，犬只最近一次体检是在发病前2个月，当时犬只各项指标正常。在询问家族史时，患者主人表示，家族中无遗传性疾病史，且其他家养宠物也表现正常。

二、体格检查

1.一般状况

(1)患者进入检查室时，表现出明显的疲劳和不安，但无明显的痛苦表情。犬只体型适中，被毛整洁，但存在一定程度的脱落，特别是在腹部和背部。皮肤弹性良好，无明显的皮肤病变或异常。患者站立时，姿势较为稳定，但活动时步态略显蹒跚，似乎存在一定的关节不适。

(2)患者精神状态不佳，眼神呆滞，对周围环境的反应迟钝。犬只的呼吸频率较快，但呼吸平稳，无明显的呼吸困难。脉搏跳动有力，但比正常值略快，表明患者可能存在一定的焦虑或紧张。口腔黏膜色泽苍白，提示可能存在贫血症状。体温测量显示，患者体温略高于正常范围，可能存在发热现象。

(3)患者的体重和体态表明，存在一定程度的脱水。犬只的体重有所下降，但具体数值需要通过称重来确定。患者腹部略有膨胀，触摸时表现出轻微的疼痛感，可能存在消化系统的问题。患者的耳朵和尾巴在检查过程中表现出轻微的颤抖，可能是因为紧张或不适。整体来看，患者的一般状况较差，需要进一步检查以明确诊断。

2.2.生命体征

(1)患者体温测量结果为39.5℃，超过了正常范围，表明患者可能存在发热症状。在测量体温的过程中，患者表现出轻微的反抗，呼吸加快，试图躲避体温计的接触。这可能与患者的疼痛或不适有关。同时，患者的脉搏跳动频率为每分钟120次，显著高于正常值，这可能是由于发热、脱水或疼痛引起的应激反应。

(2)患者的呼吸频率为每分钟30次，呼吸较为急促，但呼吸节奏均匀，没有出现呼吸困难或呼吸困难的迹象。在呼吸过程中，患者鼻翼轻微扩张，表明在努力进行深呼吸。听诊时，未发现明显的肺部异常音，如啰音或哮鸣音。患者的血压测量值为90/60mmHg，低于正常范围，可能与脱水状态有关。

(3)患者的心率测量值为每分钟15