3.2.1.2-C2-阳光社区卫生服务中心-核心制度检查督导表.docVIP

阳光社区卫生服务中心核心制度检查督导单

（首诊负责制度）

被检查科室

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科室负责人

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检查时间

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检查要求

检查方法

检查结果

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

抽查1-2份转科患者的病历，看有无会诊记录和转科知情同意书。

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首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

抽查1-2份运行病历的首程，看是否系首诊医师书写，有无病历特点、拟诊讨论、病情评估和诊疗计划。对三日未确诊的有无科室讨论或会诊记录。

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首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

查看交接班记录，内容是否符合规范。

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对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

依据医务科危重患者登记，查科室抢救和讨论记录是否符合规范；涉及其它专业或多科的疾病有无会诊记录；危重症患者检查、住院或转院、转科者，有无交接记录。

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首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

查急诊科急、危、重患者会诊登记本，相关人员是否10分钟内到达；对急、危、重患者的收住，有无推诿或拒绝。

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整改意见：

督察部门负责人：年月日

科室整改措施：

科室负责人：年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

阳光社区卫生服务中心核心制度检查督导单

（疑难、危重病例讨论制度）

被检查科室

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科室负责人

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检查时间

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检查要求

检查方法

检查结果

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

抽检查期间在院的疑难、入院三天内未确诊、治疗效果不佳、病情严重的病例，看是否组织了会诊讨论。

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讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论是否由科主任或主任医师（副主任医师）主持，参加讨论人员是否符合要求。

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主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

主管医师在讨论前是否将病历等各项材料整理完善，有无书面的病历摘要，主管医师在讨论中是否发言。

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主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

检查科室疑难病例讨论记录本，看讨论记录内容是否符合规范，有无讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见。病程记录中有无确定性或结论性意见。

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整改意见：

督察部门负责人：年月日

科室整改措施：

科室负责人：年月日

整改验证效果追踪与评价：

年月日

被检查科室签收：

年月日

年月日

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阳光社区卫生服务中心核心制度检查督导单

（危重患者抢救制度）

被检查科室

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科室负责人

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检查时间

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检查要求

检查方法

检查结果

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

有无本专业常见危重患者抢救技术规范和定期培训考核制度，是否定期进行培训考核。

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对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

抽查1份危重病历，看抢救记录是否符合要求。

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主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

病情危重患者有无签署病危（重）通知书。

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在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

查科室有无常见的抢救规程和预案，抽查1份危重病历，看抢救记录是否符合要求。

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抢救室应制度完善，设