住院费用审核结算相关政策及业务流程.ppt

住院费用审核结算

相关政策及业务流程一、概述政策依据费用控制控制思路控制手段需方控制供方控制（三）系统概况数据标准化系统构成及功能（四）结算方式沿革现状二、业务流程医院端业务流程现金报销业务及流程核心端业务流程010203职工定点住院职工家庭病床农民工住院（一）医院端业务流程1、正常住院（1）入院登记（2）押金收取（3）医院责任（4）出院结算住院费用结算单.doc职工定点住院住院统筹基金支付比例职工定点住院人员类别分档区间在职退休建国前老工人0-起付线0%0%0%起付线-1000085%88%93%10000-9000088%91%96%90000-29000090%90%90%290000以上0%0%0%2、急症转住院3、市内转院4、其他情况职工定点住院1、申请条件2、开设时限3、结算政策职工家庭病床1、住院相关手续2、结算政策农民工住院01住院费用初审02住院费用复审03住院费用结算04移交基金处（二）核心端业务流程住院费用复审全部审核抽样审核不合理费用扣除住院费用初审核心端对账相关人次费用的扣减3、住院费用结算职工定点住院职工家庭病床农民工住院总控医院：总额预付、人均次费用定额结算非总控医院：按人均次费用定额结算精神病医院：按床日、床日费用定额结算职工定点住院职工定点住院结算公式：K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I)K=该结算时间段内对某医院的实拨费用A=该结算时间段内某医院出院参保人的住院总费用C=该结算时间段内某医院出院参保人的不合理费用D=该结算时间段内某医院出院参保人的个人负担费用E=该结算时间段内某医院出院的灰名单参保人费用L=该结算时间段内某医院定额奖惩值H=该结算时间段内某医院其他调整值G=总量调整参数I=质量保证金系数职工家庭病床农民工住院按床日费用定额结算按人均次费用定额结算现金报销类别01特殊情况住院备案02现金报销所需基本材料03现金报销流程04现金报销业务*