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压疮的分级及护理肿瘤科：李媛媛学习内容1.压疮的定义2.压疮的分期3.压疮的处理压疮的定义即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃疡，，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。01软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。02压疮的分期期(stageⅠ)期(stageⅡ)期(stageⅢ)期(stageⅣ)可疑深部组织损伤期压疮(SDTI)不可分期压疮(unstageable)010302040506压疮的分期及临床表现011期压疮：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到的皮肤改变更先出现。020304此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。1期压疮处理要点减压和预防剪切力1纠正营养不良2管理失禁3治疗和控制并发症4盐水清洗皮肤和局部5使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境63-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）72期压疮伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润表现为完整的或破损的浆液性水疱无肉芽组织、腐肉、焦痂脂肪及深部组织未暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露临床表现：2期压疮STEP1STEP2STEP3进一步描述（补充说明）该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措施外，有水泡者：小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。水泡的处理方法01水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。02水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。03水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。04血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎2期压疮处理要点使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料盐水清洗局部治疗和控制并发症纠正营养不良减压和预防剪切力DCBAE3期压疮01020304全层皮肤缺失常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷可见腐肉和/或焦痂可能会出现潜行或窦道。3期压疮不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。1如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。3无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。2进一步描述（补充说明）3期压疮先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面1如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果3如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料2如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间4处理3期压疮处理要点清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险1抗感染引流2减压和间歇活动方案3纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素4治疗和控制并发症5物理干预辅助治疗：如红外线、红光6负压治疗7定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。8健康指导：提高患者及家属的依从性94期压疮全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头可见腐肉和/或焦痂常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行进一步描述（补充说明）不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡）如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤处理当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层第二：伤口处理原则首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液