麻醉经典病例.doc

患者70岁，女性，因骨性关节炎行双膝关节置换术。既往患高血压10年，口服降压药，血压控制满意。麻醉方式：腰硬联合麻醉，术中血压维持在120～130mmHg，心率70～85次/分。假体植入完成，松止血带后约2min，患者突然主述气憋，BP自120/65mmHg降至70/50mmHg，给予麻黄碱10mg＋10mg无效，3min后SpO2由97％降至60％，HR自80bpm升至105bpm随后降至48bpm。口唇及手指发绀，神智消失，经吸氧面罩辅助通气，给予阿托品0.5mg，HR升至100bpm，但BP仍为50/30mmHg,SpO2无改善。紧急气管插管，正压通气，FiO2100％

??平卧置入Swan—Ganz导管：显示PAP49/18mmHg，SVI20，CVP20mmHg,PAWP1~3mmHg；PetCO2—PaCO23mmHg－68mmHg，呈显著分离现象。疑急性肺动脉栓塞，经肺动脉造影提示，左右肺动脉扩张，血栓存在。

诊断：急性肺动脉栓塞急性右心衰

治疗：经Swan-Ganz导管给予UK48万u溶栓治疗。并经静脉滴注肝素10000u/d，10min后病情逐渐改善，BP98/55mmHg，HR：105次/分，PAP21/7mmHg，CVP5mmHg,，PAWP6～10mmHg，SVI38,PaCO237.7mmHg，SpO299％，其后继续溶栓及肝素抗凝治疗，恢复平稳。

请大家讨论：

一、围术期诊断急性肺栓塞的指证？

二、急性肺栓塞引起的右心衰竭如何治疗？

对于高危患者，行高危手术和某些关键步骤时，要特别注意患者的主诉、血氧以及血液动力学变化。应用局部麻醉时，若患者突然主诉呼吸困难、胸闷、心悸、窒息感，有时伴有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰，应高度怀疑可能发生肺栓塞，病情若进一步加重，出现紫绀、颈静脉怒张，呼吸音减弱，心率增快、血压下降，对升压药物不敏感，应考虑发生右心衰。听诊可发现肺动脉瓣区第二心音亢进，收缩期和舒张早期可出现杂音。三尖瓣听诊区可有收缩期杂音和舒张期奔马率。全身麻醉时，如果突发SpO2下降，血压不明原因的进行性下降，心率增快，或先增快后减慢，排除手术操作、出血、气管插管扭曲等原因后应高度怀疑发生肺栓塞。

??????肺栓塞时动脉血气分析典型表现为：PaO2↓，SaO2↓，PaCO2↑，血和呼末的二氧化碳分压呈现明显分离现象。Swan-Ganz导管不仅可协助诊断，还可以指导正性肌力药物、血管活性药物和利尿药的使用。通过Swan-ganz导管，可以测得一些重要的血流动力学数据，主要包括：中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排量（CO）、心脏指数（CI）、每搏量（SV）、每搏指数（SVI）、外周血管阻力及指数（SVR/SVRI）、肺血管阻力及指数（PVR/PVRI）、左右心室每搏功指数（LVSWI、RVSWI）、混合静脉氧饱和度（SVO2）等。肺栓塞时Swan-Ganz导管检查典型的表现为:SVI↓，CVP↑,PAWP↓，PAP↑。肺动脉造影可明确诊断是否存在栓塞以及栓塞位置和程度。ECG通常不特异，有时会表现为ST改变和/或心律失常

??????治疗上对于术中急性肺栓塞引起的右心衰竭。在充分给氧的前提下，进行抗凝、溶栓治疗，对于低心排，给予强心治疗。肺动脉高压时，需要限制入量，给予利尿剂治疗。由于肺动脉高压引起的急性右心衰，主要的治疗方法是用血管扩张药物，如前列腺素E1（PGE1）或氧化亚氮（NO）降低肺血管阻力，同时应用正性肌力药物支持治疗。氨力农、米力农等磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂有显著降低肺血管阻力和提高心肌收缩力的作用，且不增加心肌氧耗，对这类患者特别有效。

持续右心衰竭的患者必要时需要右心辅助装置治疗。

1.骨科病人卧床多，DVT机会高，手术本身由于骨内钢针，器械的使用，和高压下骨水泥的添入，都是肺动脉栓塞的诱因.

2.突发性的心肺功能衰竭，尤其是术中，第一个要考虑到肺栓塞，尤其是在好发的骨科手术特别是长骨手术

3.PAP49/18mmHg，SVI20，CVP20mmHg,PAWP1~3mmHg；PetCO2—PaCO23mmHg－68mmHg，呈显著分离现象。经肺动脉造影提示，左右肺动脉扩张，血栓存在.

4.大块栓子可阻塞于右心室肺动脉开口处，致急性肺动脉高压右室扩张。有报道，肺平均动脉压与肺血管阻塞程度相关：PAP22mmHg，肺动脉阻塞30%；PAP36mmHg，肺动脉阻塞50%。

5.肺血管阻力增加致使右室（RV）顺应性失代偿，心室壁变薄。大的PTE使RV后负荷急剧升高，右室迅速增大，室间隔左移。右室冠脉灌注压因血压下降和RVEDP升高而减低。肺血栓塞使血小板释放5-羟色