气道管理及效果评-(2).ppt

机械通气时应常规应用气道湿化装置机械通气时的气道湿化包括主动湿化:主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线、含吸气管路加热导线、含吸气呼气双管路加热导线被动湿化:指应用人工鼻（热湿交换器）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。被动湿化人工鼻（热湿交换器）可较好地进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼吸衰竭患者尤其是撤机困难因素的患者应用。今年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器）与加热型湿化器比较在VAP的发生率上无明显差异人工气道湿化效果评价湿化满意：分泌物稀薄能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或痰液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重，湿化不足的患者应加强湿化，如适当的增加湿化液的量或增加滴入次数湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安紫绀加重，对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能，每日湿化液总量需根据病情和痰液的粘稠度调整，一般250-400ml，以分泌物稀薄易吸出为目标湿化液选择蒸馏水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液a-糜蛋白酶稀释液不推荐在气管内吸引前常规注入生理盐水多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，可能增加病菌从ET管中脱落，导致病菌进入患者气道，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。人工气道气囊的管理每班应常规进行气囊压力监测并记录气道封闭压力升高常提示需要更换大号导管或选用套囊更大的同型号导管要注意气道压对套囊最小封闭压的影响高容低压套囊不需要进行常规放气气囊放气时为防止上气道分泌物的误吸，应使用正压技术气囊管理气管导管气囊的管理是控制VAP的关键因素气囊放气前先吸引气囊上部的分泌物气囊充气时应采用最小闭合压技术喂饲后1-2小时不要放松气囊维持气囊压25cmH2O如果需要高的气囊压力考虑大直径的导管或气囊气囊管理气囊充气方法最小漏气技术—气囊充气后，吸气时有少量气体漏出。优点：可预防气囊对气管壁的损伤最小闭合容量技术—气囊充气后吸气时恰好无气体漏出。优点：不容易发生误吸，不影响潮气量气囊测压表检测压力气囊管理效果评价气囊测压表维持目标气囊压力在22-32cmH2O范围不发生高气囊压相关并发症：压迫性溃疡、气管食管漏不发生气囊压力过低并发症：误吸气囊管理与VAP口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道的引起VAP与HAP的重要途径VAP预防有效的洗手及手消毒抬高床头哪里情况下床头不能抬高？条件允许时应进行持续声门下吸引呼吸机管路的更换频率呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染时及时更换Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关性肺炎的发生率，并可降低费用，另有两项临床研究也得出类似结论防止返流和误吸目前有许多研究结果发现，胃内容物的吸入与VAP之间的关联性，故认为应避免胃内容物过量，能减少误吸减少VAP发生率管饲和鼻胃管：鼻饲时胃管放置的位置远端必须通过幽门瓣，少量多次喂饲优于一次大量喂饲，考虑TPN，应监测可控制胃液的PH预防VAP的护理措施-口腔护理正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态，而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变，最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加，与疾病严重程度和住院时间成正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源机械通气患者每天至少进行口腔护理两次及时清除管道中的冷凝水管路中冷凝水应及时清除虽然管路中的冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避免管路中积聚过多的冷凝水更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现及时清除气管插管气管切开相关并发症处理导管移位气道损伤人工气道梗阻气道出血其它为患者提供适当的交流方法机械通气患者交流能力的评估为气管插管且神志清楚的患者提供适当的交流方法，如手势、书写、卡片等向患者解释所有的操作过程预防非计划性拔管有效沟通妥善固定定时评估合理约束有效镇静镇痛交班记录气道管理理想成效病人安全舒适提供良好的氧供湿化吸痰效果好动脉血气结果满意不发生并发症，护理观察细致护理干预及时病人家属沟通有效床位医生肯定，主任满意

良好的气道管理护士是主体责任心正确的评估（前、后）和解释熟练的技术扎实的基本功团队的力量督促检查