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大家好医学影像报告书写规范

医学影像科

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•诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用

的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊

断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因

此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程

中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患

•大家好一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映

者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；

•二，认真审核影像图像；

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•医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量

保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大

小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像

学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。

•1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、

CT号、MRI号、DSA号、X片序号二、检、查规日期范、报化告医日期学等影。像学诊断报告的格式

大家好

•2、检查名称与检查方法或技术。

•3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。

•4、影像学诊断结论及建议。

•5、书写报告与审核报告医师签名。

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•思维清晰，条理分明；

•布局合理，重点突出；

•描述全面，术语准确；

•结论大严家好谨，建议合理；三，报告内容

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•（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即

阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如“未

见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描述未见

异常的组织结构或器官；如“见到”异常则应对所

出现的病变大小、形态、数量、部三位、、密报度、告增内容

强后表现及周围结构关系等等“见到”征象一一加

以描述。大家这好些是诊断的主要依据，做影到定像位学、表定现

量及定性（肯定、可能或可疑-假象），后两种情

况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，建议

尽量具体，以明确这些表现的意义。

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（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发

现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外

疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发

现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）

成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之

作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情

况应在结论项下建议临床作进一步检查，以明

大家“好”

确这些表现的意义。

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•为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医

师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这

一检查结论。一般分为以下5种情况

•（1）正常或未见异常；

•（2）病变肯定，性质肯定；

•（3）病变肯定，性质不肯定；影像诊断有其局限性，同病异影异影同病，

同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况：

（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无

特征性，可有大家多好种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的

另一面。四、影像学诊断结论

•（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因

造成假象。要说明不能肯定的原因。

•（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查

等等．

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•印象或意见是诊断报告的结论部分，应与

“表现”一致，要特别注意其真确性，但也

要把握好诊断的“度”，既不能诊断不足，

也不能诊断过度。

大家好结论

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大家好

•具体示例演示

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•胸部正侧位

•两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异

常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性

病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充

血大或家好郁血征象；纵隔无一增宽、，普心通影及Ｘ双线侧片报告

肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈

面光整，双侧肋膈角锐利。

•意见：心肺膈未见异常。

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•颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

•颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯

曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、

腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；

各大椎家好间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔

大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、

骶尾椎）旁软组织未