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全麻拔管后CO2蓄积1例病史及诊断男，67岁胸片：双侧肋膈角胸膜增厚、粘连俯卧位行“颈椎椎板双开门式椎管成形术”自诉偶有头晕；多年吸烟史；咳嗽、咳痰多年诊断：1.脊髓型颈椎病2.TIA手术时间约2小时麻醉诱导01PropofolTCI4ug/ml02Cisatracurium16mg03Fentanyl150ug麻醉维持PropofolTCI2.5ug/mlRemifentanil0.2ug/kg/min术中用药（诱导后）：地佐辛12mg凯纷100mg帕洛诺司琼0.25mg手术结束后予新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗有自主呼吸：潮气量700ml，频率8次/分意识未恢复口咽部吸痰（气管插管内未吸痰）后拔除气管插管拔出后可见气管插管末端较多黄色粘稠痰液送PACU术后苏醒延迟送PACU一小时意识未恢复0101020304烦躁不安芬太尼30ugiv数次效果不佳检查双侧瞳孔对称散大，直径约5mm，对光反射迟钝020304动脉血气:PH7.15pCO280mmHgpO2118mmHgFiO260%重新气管插管，呼吸机辅助呼吸神经外科医生会诊，建议行头部CT或MR01患者再次出现躁动02再次动脉血气：PH7.24pCO264mmHgpO268mmHgFiO260%考虑患者烦躁时四肢肌力无减弱，暂排除脑血管意外，未送MR患者意识恢复双侧瞳孔对称，直径3.5mm动脉血气:PH7.33pCO255mmHgpO2179mmHgFiO260%CO2蓄积酸碱平衡—呼吸性酸中毒01中枢神经系统—肺性脑病：早期表现为头痛、头晕、烦躁不安、幻觉、精神错乱；当PaCO2达到80mmHg以上时，大脑皮层抑制，转为表情淡漠、嗜睡、意识不清、昏迷。02呼吸系统—一定范围内PaCO2升高产生兴奋呼吸效应。PaCO2在100mmHg左右兴奋呼吸效应最强，继续升高兴奋效应降低，极高水平时呼吸被抑制。《米勒麻醉学》03循环系统—高碳酸血症可以直接抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞，同时可引起交感肾上腺系统兴奋（早期高血压、心动过速）《米勒麻醉学》04经验教训术前肺功能评估01术中PEEP预防肺不张02拔管前吸痰、胀肺03避免过早拔管04选择短效阿片类药物05更好的处理方法：送复苏室待患者清醒再拔管06术后通气不足常见原因其它：肥胖、胃扩张、衣服过紧、身体模具《米勒麻醉学》手术影响呼吸肌功能—上腹部手术患者手术当日肺活量降低可达60%急性、慢性肺疾病中枢性呼吸抑制—阿片类镇痛药常见神经肌肉阻断药未完全逆转—肾功能不全、增强肌松作用药物、高镁血症、低温Spiethetal.Chronicobstructivepulmonarydisease.CurrOpinAnaesthesiol.2012
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