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老年肺炎诊断中需要关注的问题

【摘要】老年肺炎起病隐匿，临床表现和辅助检查缺乏特异性，需要结合高危

因素进行综合判断。由于合并基础疾病多，多种合并用药给老年肺炎的诊治增加

复杂性。分子生物学检测技术在老年肺炎病原诊断中具有重要地位，但需要根据

应用指征、结合临床特点进行正确解读。早期精确诊断对于改善老年肺炎预后具

有重要意义。

老年肺炎无论在发达国家还是发展中国家，都是死亡的主要原因之一。随着

人口老龄化，老年肺炎发病率逐年增加。老年肺炎具有起病隐匿、进展迅速、合

并症多等特点，临床早期精准诊断困难［1］。充分了解并掌握老年肺炎的临床

特点，有助于早期选择合理有效的辅助检查手段，避免漏诊和误诊。

一、老年肺炎临床表现和辅助检查缺乏特异性表现，需要结合高危因素仔细

甄别

老年肺炎临床症状隐匿，40%~60%老年肺炎患者没有发热，寒战少见，咳嗽

咳痰不严重，体格检查缺乏特异性，且随着年龄增加这一特点越来突出。早在1

892年WilliamOsler就将肺炎描述为无痛但致命的疾病（painlessandfatal

disease）［2］，称其为老年人的天敌（thenaturalenemyoftheoldman）。

随着医学技术的进步，尽管我们对老年肺炎的发病机制有了进一步的理解，但对

老年肺炎的临床表现的认识和当年并没有明显的变化。老年肺炎可以以多种非呼

吸系统症状作为主要表现，其中精神状态改变、食欲下降尤其需要引起关注，特

别是在养老机构居住、有老年痴呆或脑血管后遗症等基础疾病的老年患者，其他

包括跌倒、尿失禁、乏力、谵妄、定向力障碍等也需要警惕。基于症状和体征对

于老年肺炎诊断的敏感性和特异性都较差，早期启动相应的辅助检查对于尽早识

别老年肺炎有显著意义。

认识老年肺炎的危险因素对早期识别该病至关重要。年龄增长是其中最重要

的危险因素，年龄增长不可避免地伴随免疫功能下降、严重合并症与衰弱发生率

高。另一个特别需要关注的危险因素是误吸，容易导致误吸的因素包括吞咽障碍、

意识障碍、胃内容物反流、咳嗽反射减弱等，在老年群体非常常见，进而导致吸

入性肺炎的风险显著增加［3］，吸入性肺炎是老年社区获得性肺炎（CAP）、医

院获得性肺炎（HAP）的常见类型，也是老年重症肺炎不可忽视的原因［4］。此

外，随着年龄增加，胸部X线检查、常用实验室检查［如血常规、降钙素原（p

rocalcitonin，PCT）等］对老年肺炎的敏感性和特异性降低。因此，尽管辅助

检查在老年肺炎诊断方面仍具有重要意义，但不应单纯将检查结果作为诊断、判

断病原体和疾病严重程度的依据。

目前缺乏针对性的评估老年肺炎严重程度的方法，多数仍采用CAP常用的P

SI评分和CURB-65评分。研究显示，2种评分方法对老年CAP有很好的相关性，

但CURB-65评分可能低估病情严重程度［5］，由于PSI评分较为繁琐，目前临

床多仍采用CURB-65评分。但也有研究显示［6］多个评分系统在80岁肺炎患

者中的预测价值并不理想，PSI曲线下面积为0.58，CURB-65为0.52，SOFA为

0.61，A-DROP为0.52，因此还需更精准的评估方法。有研究者开发了一种复合

型肺炎休克评分（pneumoniashockscore，PSS），对于老年重症肺炎在准确预

测住院病死率方面优于包括CURB-65在内的其他所有预测评分［7］。未来人工

智能/机器学习的方法可能有助于改进老年肺炎的分层评估［8］，但现阶段对老

年肺炎患者，不应仅依据评分结果判断病情严重程度并选择治疗场所，还应该结

合患者全身情况和基础疾病状态进行综合判断，有条件时可适当放宽住院标准以

避免病情快速进展导致的预后不佳。

二、基础疾病对老年肺炎诊治的影响

老年肺炎合并基础疾病的比例高，不同基础疾病对老年肺炎预后的影响不完

全相同［9］。

1.基础疾病导致老年肺炎风险增高和预后不佳，其中以慢性阻塞性肺疾病

（简称慢阻肺病）、慢性心功能不全、糖尿病血糖控制不佳最为常见。慢阻肺病

是最常见的慢性呼吸系统疾病，其中高龄、更高的严重程度分级、存在其他基础

疾病、合并肺癌、体重指数偏低、近期因慢阻肺病急性加重住院、接受吸入糖皮

质激素治疗等因素会进一步增加慢阻肺病患者罹患肺炎的风险；合并慢阻肺病的

肺炎患者往往年纪更大，基础疾病更多、病情更为严重，发生呼吸衰竭的风险更

大，需要氧疗或无创通气支持的患者比例更高［10］。对合并心血管疾病（car

diova