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儿童脓毒症凝血病干预策略

【摘要】儿童脓毒症是一种危及生命的疾病，常伴有严重凝血功能障碍，即脓毒

症诱发的凝血病(SIC),由复杂的炎症和凝血系统失调引起，这一过程涉及炎

症介质的释放、凝血系统的激活、纤溶系统的抑制、抗凝机制的受损、内皮胞

的功能障碍以及血小板的异常等机制。SIC在儿童中表现出高发生率和高病死率,

及时有效的干预对改善预后至关重要。

【关键词】脓毒症；凝血功能障碍；凝血病；弥散性血管内凝血

脓毒症是一种由感染引起的全身性炎症反应综合征，每年影响全球数千万患

者［1］。其病理生理机制复杂，涉及免疫系统、循环系统以及多个器官系统的

相互作用。脓毒症诱发的凝血病(sepsisinducedcoagulopathy,SIC)是其常

见且危重的并发症。脓毒症中，感染引起的炎症反应激活了体内凝血系统，导致

血栓形成。与此同时，纤溶系统激活和抗凝机制失调进一步加剧了凝血异常，从

而导致弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),

表现为广泛的微血栓形成、出血倾向和多器官功能障碍［2］。脓毒症患者的凝

血功能障碍与不良的临床预后及病死率密切相关。因此，理解脓毒症诱发凝血病

的机制对于制定有效的治疗策略至关重要。近年来，随着对脓毒症相关凝血异常

的深入研究，一些新的治疗方法和管理策略逐渐应用于临床，以期改善患者的预

后。

1SIC的病理生理机制

SIC是一种复杂的病理状态，其机制涉及多种生物学过程和信号通路。以下

是SIC的主要病理生理机制。

1.1炎症和凝血的交互作用

脓毒症时，各种病原体及其产生的毒素(如内毒素)引发强烈的宿主炎症反

应［3］o病原相关分子模式(AMs)和损伤相关分子模式(DAMs)通过模式

识别受体(RRs)如Toll样受体(TLRs)激活免疫胞，释放大量促炎胞因

子，如肿瘤坏死因子(TNF)-a、白胞介素(IL)-18、IL-6,损伤血管内皮,

诱导凝血系统激活，特别是组织因子的表达增加，启动凝血途径［4］。随后，

凝血因子级联反应被激活，导致血小板聚集和纤维蛋白生成，形成血栓［5］。

1.2血小板激活和消耗

脓毒症诱发血管内皮胞损伤，导致通透性增加和黏附分子表达。激活的血

小板黏附在受损的内皮上，形成微血栓［6］。这一过程由血管性血友病因子(v

WF)和整合素介导［7］。激活的血小板释放胞因子(如IL-18)和趋化因子,

进一步放大炎症反应，并招募更多免疫胞到感染部位［8］o血小板释放促凝

物质如血栓素A2(TXA2),促进凝血酶的生成［9］o血小板还可以诱导中性粒

胞胞外捕获网(NETs)的形成，NETs可以捕获和杀死病原体，也会促进血栓

形成和炎症升级。广泛的血小板激活和聚集形成微血栓，不仅消耗血小板，还可

能导致血小板功能障碍。激活的血小板和白胞之间通过胞因子和黏附分子的

相互作用，进一步加剧炎症和凝血反应［8］o

1.3纤溶系统失调

脓毒症早期，内皮胞受损并激活，导致组织型纤溶酶原激活剂(tA)大

量释放，纤溶活性增高。随着病情进展，炎症反应导致纤溶酶原激活物抑制剂-

1(AI-1)水平显著升高，抑制了tA,导致纤溶系统活性降低，血栓无法有效

降解，微血栓不断形成和堆积，导致组织缺血缺氧，引发多器官功能障碍［10］。

1.4抗凝机制受损

正常情况下，蛋白C、抗凝血酶和组织因子途径抑制物(TFI)等抗凝蛋白

调控凝血反应，避免凝血的过度活化［11］。然而，在脓毒症中，促炎胞因子

下调蛋白C和抗凝血酶的表达，导致抗凝保护机制失效［2］。血管内皮胞蛋

白C受体(ECR)和促凝血酶敏感蛋白(TM)减少，进一步降低蛋白C的活化，

使其无法有效降解凝血因子Va和Villa,从而促进凝血［3］。抗凝血酶通过与

损伤的内皮胞和炎症介质结合而被消耗。此外，肝功能障碍也可能导致抗凝血

酶的合成减少。内皮胞损伤和炎症反应导致TFI的表达和释放减少，导致对

组织因子-凝血因子VIIa复合物的抑制减弱，从而增加凝血启动和血栓形成的风

险［11］O

1.5内皮损伤

脓毒症时，炎症介质(如TNF-a和IL-1)和病原体损伤血管内皮胞，导

致内皮屏障功能受损，内皮胞激活后表达更多的黏附分子，