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重视老年肺炎治疗的优化

【摘要】老年肺炎治疗难度大，病死率较高。新近发表的《老年肺炎临床诊断

与治疗专家共识（2024年版）》指出，初始经验性抗感染治疗应当覆盖老年肺

炎常见的病原体，并兼顾患者脏器功能和合并用药等因素，同时需要重视抗感染

药物以外的综合治疗。本文围绕该共识，就如何制定初始治疗方案，准确评估治

疗效果、调整治疗方案，及抗感染治疗以外的综合治疗措施等展开评述。

老年肺炎是指60周岁以上个体所患的肺炎。老年肺炎的临床表现常常不典

型，具有进展迅速，合并症多，预后差和病死率高等特点。因此，老年肺炎诊疗

难度较大，需要引起临床医师的重点关注。为加强对老年肺炎的合理诊疗，改善

患者预后，中国老年医学学会呼吸病学分会制定了《老年肺炎临床诊断与治疗专

家共识（2024年版）》［1］（以下简称“共识”）。本文就老年肺炎治疗所面

临的挑战与对策做专题论述。

一、老年肺炎治疗领域面临的挑战

老年肺炎临床表现不典型，漏诊或延迟诊断的情况比较常见，从而延误治疗。

从病原学上看，老年肺炎的革兰阴性菌和耐药菌比例增加，治疗难度加大。再者，

老年肺炎患者器官功能减退，合并基础疾病的比例高，合并用药多，因此，抗菌

药物的吸收、分布、代谢及排泄等方面的变化对于给药方案和治疗效果的影响大。

另外，部分老年患者常常合并神经精神疾病或长期卧床，呼吸道廓清能力减退、

误吸风险增加，此类患者常反复发生肺炎、使用抗菌药物，导致治疗难度进一步

增加。因此，如何有效且安全地治疗老年肺炎是当前面临的临床难题。

二、老年肺炎总体治疗原则

共识针对老年肺炎治疗这一临床难题，提出了以下治疗原则：（1）尽早启

动恰当的经验性抗感染治疗。（2）选择抗菌药物和给药途径时，应在保证疗效

的前提下，选择安全性好、药物相互作用小的药物。（3）初始治疗48～72h后

应及时判断疗效，并按病原体和药敏结果等情况调整和优化抗感染治疗方案。（4）

重视抗感染药物以外的综合治疗。

（一）初始经验性抗感染治疗方案的选择

初始经验性治疗方案应根据老年肺炎患者的肺炎类型、临床表现、常见病原

谱和耐药特征等选择合理的抗感染治疗药物，覆盖可能的病原体。共识指出，老

年社区获得性肺炎、老年医院获得性肺炎病原谱与非老年患者有所不同；老年肺

炎患者常合并其他基础疾病，而不同基础疾病的患者，初始经验性抗感染治疗覆

盖的病原体也有所不同；同时，老年肺炎患者基础疾病越多、广谱抗菌药物使用

越多，耐药菌感染可能性更大，因此老年肺炎患者在抗感染治疗前，更需仔细评

估多重耐药（multi⁃drugresistance，MDR）菌感染风险。

经验性选择抗菌药物时除了考虑不同类型肺炎所对应的常见病原谱及其耐

药危险因素，还要考虑老年肺炎患者疾病的严重程度。初始治疗方案会因疾病严

重程度的不同而有所区别。社区获得性肺炎（community⁃acquiredpneumonia，

CAP）与医院获得性肺炎（hospital⁃acquiredpneumonia，HAP）/呼吸机相

关性肺炎（ventilator⁃associatedpneumonia，VAP）危重症患者的评判标

准不同。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［2］采用

CURB⁃65评分（C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸，B：血压，65：年龄）作

为临床评估CAP病情严重程度的方法；《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关

性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》指出HAP患者若存在需要气管插管机械

通气治疗或感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗，即可视为危

重症患者。一般情况下，VAP应视为危重症患者，可依据快速SOFA（quickSOF

A，qSOFA）评分或急性生理与慢性健康评估系统（acutephysiologyandchr

onichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）评分辅助判断。

在为老年肺炎患者选择抗菌药物及其剂量时需要个体化考量，详细评估患者

基础疾病、脏器功能和合并用药的相互作用等因素，评估其对抗菌药物药代动力

学（pharmacokinetics，PK）及药效学（pharmacodynamics，PD）的影响［3

⁃4］。本共识归纳了老年人PK变化以及对不同抗菌药物剂量的潜在影响，临床