变更《药品经营许可证企业负责和质量负责人-申报材料-模板.docx

XX药店

变更《药品经营许可证》

企业名称、质量负责人

申报材料

申请人：XX

日期：2020年4月5日

申报资料目录

XX药店变更企业名称、质量负责人书面申请报告

2、《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更

申请表及电子文档。

3、《药品质量负责人的身份证学历或者技术资格证书复印件及

个人简历。

4、人员任命文件

5、药品零售企业质量负责人承诺书

6、营业执照原件、复印件

7、申报资料真实性的自我保证声明。

8、授权委托书

一、XX药店变更企业名称、质量负责人书面申请报告

药品零售企业《药品经营许可证》变更

企业名称、质量负责人申请报告

XX县市场监督管理局：

因我店经营需要，按照药品相关法律规定申请《药品经营许可证》变更，变更项目为企业名称由XX药店变更为XXX药材店，质量负责人由XX变更为XX，《执业药师注册证》资格证书号：XXXXX。

特此申请

企业名称(公章):

申请人：

2020年4月5日

二、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范证书》变更申请表

药品零售企业《药品经营许可证》变更

申

请

表

申请单位：XX药店

申请时间：2020年4月5日

填表说明

一、本表适用于药品零售企业（含连锁门店）《药品经营许可证》许可和登记事项变更的申请的审批，申请人须用A4纸从宜春市食品监督管理局网站（）下载填写并打印一式三份；

二、企业应如实填写本表，并提交原《药品经营许可证》副本原件、复印件、交回原《药品经营许可证》正本原件；

三、变更企业名称：应提交工商行政管理部门出具的企业名称核准变更通知书或营业执照原件、复印件；

四、变更法定代表人或企业负责人或质量负责人：应提交拟任职人员的任命文件、个人简历（需注明从事药品经营工作经历、年限及有无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形）和身份证明、学历证明、执业资格或技术职称证明（直接接触药品的还需体检合格证明、质量负责人还需不在其他单位兼职的证明及经劳动部门鉴证的劳动合同）原件、复印件；

五、变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）、经营范围：应提交企业营业场、仓库平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及房屋产权或使用权证明（即房屋产权证明和租赁协议）和质量管理文件、存储设施设备目录等材料。必须由县以上食药监部门按有关规定进行现场验收；

六、企业分立、合并、改变经营方式、跨原管辖地迁移：应按照《药品经营许可证管理办法》的规定重新办理《药品经营许可证》。

七、企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可和登记事项的，必须由上级法人出具变更申请报告；

八、申请材料必须真实、完整，并提交申请人对申请材料真实性的保证声明；企业因违法经营被食药监部门立案调查尚未结案或尚未履行行政处罚的，发证机关暂停受理其《药品经营许可证》的变更申请；

九、各项变更申请材料，应一律用A4纸打印或复印，按主次顺序编制目录，并印制封面，装订成册。

许可证编号：XX(II)01号

申请单位

XX药店

邮编

联系电话

联系人

XX

变

更

事

项

许

可

事

项

变更内容

变更前

变更后

法定代表人

XX

XX

企业负责人

XX

XX

质量负责人

XX

XX

注册地址

仓库地址（包括增减仓库）

经营方式

零售

经营范围

中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品(禁止类、限制类药品除外)***

登记事项

企业名称

XX药店

XX县X药材店

其他

变更前企业法定代表人（签字）：2020年4月5日

变更后企业法定代表人（签字）：2020年4月5日

XX县市场监督管理局审批意见

审查意见

审查人：年月日

审核意见

审核人：年月日

审批意见

（公章）

审批人：年月日

三、药品质量负责人的身份证学历或者技术资格证书复印件及个人简历。

企业负责人个人简历

姓名

XX

性别

出生年月

籍贯

职称

学历

毕业学校

身份证号

家庭住址

工

作

时

间

时间

单位

担任职务

本人无违反《药品管理法》第76条第83条规定情形

企业质量负责人个人简历

姓名

XX

性别

出生年月

籍贯

XX

职称

学历

本科

毕业学校

身份证号

家庭住