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门诊初、复诊病历书写规范
初诊
1、时间、医院、科室
2、主诉
3、病史
4、体格检查
5、辅助检查
6、证候属性及治则
7、初步诊断
8、处理措施
9、签名
初诊
时间、医院、科室：
XX年XX月XX日XX医院XX科
初诊
主诉：
主要症状或体征+持续时间
20字以内
能产生第一诊断
初诊
病史：
现病史要重点突出，记录发病情况、发病时间、主要症状（包括本次患病的起因、性质、持续时间、缓解的方法），伴随症状，诊治过程和疗效
简述与本次发病有关的既往史、个人史、家族史
初诊
体格检查：
一般情况
阳性体征
有助于鉴别诊断的阴性体征
舌苔、脉象
初诊
辅助检查：
必要的辅助检查项目及结果
会诊记录（医院、时间、结果）
初诊
证候属性及治则：
“证属XX，治拟XXXX、XXXX”
初诊
初步诊断：
中医诊断：病名、证型
西医诊断：如果暂不能确定的，可在病名后用“？”
初诊
处理措施：
处方及治疗方法（分行列出）
中药：右上角写明特殊煎服法，药方下写贴数、用法、频次等
膏药：不同部位的须写明
进一步检查措施或建议
嘱托：禁忌、保养、复诊建议等
初诊
签名：
医师签名（盖章）
复诊
1、上次诊治后的病情变化和治疗反应
2、体检：着重记录原来阳性体征的变化，以及新的阳性体征的发现
3、需要补充的辅助检查
4、处理措施
复诊
复诊
复诊
复诊
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