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百学须先立志。——朱熹
精神科病历书写模板
患者———，女，年龄未知，于2015年8月20日被家属
送入医院。患者穿着整洁，外表年龄相符。据家属反映，患者
被诊断为精神分裂症。查体结果显示，患者体温、脉搏、呼吸、
血压和血糖均正常。患者入院后表现安静，交谈被动，但能够
准确回答问题。情感反应平淡，中晚餐吃了少量米饭。
患者本班表现安静，交谈被动，回答问题不多。18:00进
行了某项检查。患者于5:00醒来，个人卫生能够自理，治疗
护理得到配合。6:00进行了某项检查，早餐已经吃过。
请假患者于10:00按医嘱请假外出，由家属接出院。已向
患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，进行了某项检查。患者返院后
表现安静，交谈尚可，能够准确回答问题。情感反应平淡，中
晚餐吃了一些食物。
百学须先立志。——朱熹
出院患者于按医嘱出院。已向患者及家属进行了健康宣教，
嘱咐患者按时服药并定期复诊。
发热患者于9:00出现头痛、腰酸背痛、出冷汗和流鼻涕
的症状，测量体温为38.2°C。根据医生的建议，患者服用了
一颗氨酚咖黄烷胺片。
10:00患者于10:00复查体温，发现体温下降到了37.3°C，
症状有所缓解。已向医生汇报情况。健康宣教内容包括：多喝
温开水，注意天气变化，随时增减衣物，睡觉时要盖好被子以
免着凉，洗完头发后要等头发干了再睡觉。
呕吐患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量
约200ml。嘱咐患者不要暴饮暴食，注意卫生，不要吃不干净
的食物或留过夜的食物。
腹泻患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量较多。嘱咐
患者晚上睡觉时盖好被子，不要着凉，不要吃生冷或刺激性强
的食物，要吃清淡的食物。
百学须先立志。——朱熹
便秘患者于—：—诉腹胀，三天未解大便。嘱咐患者多喝
水，每天饮水量要超过2000ml，多吃蔬菜水果，多运动，不
要躺在床上不动。
血压升高患者于—：—测量血压为140/90mmHg。嘱咐患
者保持情绪稳定，不要暴躁，饮食要清淡，不要吃含盐量高的
食物，保持充足的睡眠时间。有高血压病史的患者要坚持服药。
过敏患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹。嘱咐患者不
要用手抓瘙痒处，以免抓破皮肤导致感染。不要用热水洗澡，
以免加重瘙痒感。注意饮食，一旦出现食物过敏或药物过敏，
要立即停止服用，并记录下名称，以免再次发生。保持皮肤、
床单和衣物的清洁和干燥，定时洗澡更换衣服，养成良好的生
活惯。
睡眠问题：患者反映入睡困难，建议提供舒适的睡眠环境，
避免噪音和光线的干扰。同时，建议养成定时睡觉的好惯，不
要在白天过度睡眠，避免躺在床上无所事事，睡前保持安静，
避免过度兴奋。
百学须先立志。——朱熹
牙痛问题：患者反映右脸部肿胀和牙痛，建议养成晚上刷
牙的好惯，饭后漱口，避免在睡前吃零食，保持牙齿清洁，多
饮水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。
病情记录：对于危重病人和手术病人，需要进行详细的病
情记录，包括三班记录和白天记录，以及任何变化的记录。对
于躯体疾病患者，需要及时反馈任何不适症状，并按医嘱处理。
对于意外事件，例如跌倒摔伤，需要记录患者的情况和处理情
况。约束记录需要详细记录约束的原因、患者表现、约束部位
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