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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

附件2—1

绿色工厂自评价报告

申报单位:

所在省市：

工业和信息化部制

20年月日

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

填写说明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、所属行业请依据GB/T4754—2011《国民经济行业分类》

填写；单位性质依据营业执照中的类型填写.

三、有关项目页面不够时，可加附页。

四、自评价报告应按照规定格式填写,并使用A4纸打印装订

（一式三份、电子版一份）。

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

基本信息表

工厂名称

所属行业

通讯地址

单位性质内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资

统一社会

邮编

信用代码

注册机关注册资本

成立日期有效期

法人代表

法定代表人

联系电话

申报工作

联系人

联系部门

联系电话传真

手机电子邮箱

（至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情

况等)

单位简介

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

材料真实性承诺：

我单位郑重承诺:本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息均真

实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担

由此产生的相应责任。

法人或单位负责人签字:

（公章）

日期：

一、工厂基本情况

概述企业的基本信息、发展现状、工艺产品和生产经营

状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等.

二、绿色工厂创建情况

对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管

理体系、能源资源投入、产品、环境排放等内容进行情况描

述。

1、基础设施情况。主要描述工厂的建筑、计量设备、

照明配置情况，以及相关标准落实情况。