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如何判断肺非黏液性腺癌是否具有浸润

【摘要】随着对肺非黏液性腺癌认识的深入，对于肿瘤中浸润区域的判定及测

量直接影响了临床治疗决策和患者生存预期。然而，当前病理诊断实践中对于非

浸润/浸润判定仍存在困难，这主要源于概念模糊、形态学不典型及肿瘤生长变

异等。国内外学者年来致力于更新相关概念，明确形态学鉴别要点，并探索辅

助技术的应用，以提升诊断一致性。本文旨在全面综述并归纳总结当前肺非黏液

性腺癌中非浸润/浸润判定领域的研究进展，同时介绍国际肺癌研究协会病理委

员会就该议题所持有的观点及发布的相关内容，以期为该议题病理诊断实践提供

有力参考。

肺非黏液性腺癌的病理类型、分级、T分期均与其肿瘤内的非浸润/浸润成

分范围的判定直接相关。随着对肺腺癌认识的加深和研究进展，对于肿瘤是否为

浸润状态的判定及测量直接影响到了临床治疗决策和患者生存预期。目前对于部

分肺非黏液性腺癌病例中某些区域是否为真性浸润状态的判定在病理诊断实践

中尚存在困难。其中既包括一些原有概念阐述上的不足，也包括一些人为或肿瘤

自身生长造成的形态学不典型。年来国内外均有学者对该问题进行相应研究，

加强对于非浸润/浸润相关概念的更新、了解鉴别非浸润/浸润的形态学关键点及

可采用的辅助技术或有助于提高病理医师间对于部分病例诊断的一致率，也可使

得更多的患者从中获益。基于此，本文将就上述问题的研究进展进行归纳总结。

一、明确的非浸润/浸润

1.明确的非浸润（贴壁型腺癌）：II型肺泡上皮及Club细胞可通过不典型

增生逐渐向腺癌转化，一般情况下这些肿瘤性的腺上皮仍保留了温和的细胞学形

态，呈立方状或钉突样。最初所有肿瘤细胞均沿肺泡壁生长，并保持单层生长（图

1A）,虽然肺泡壁可出现增厚甚至硬化，但肿瘤细胞本身并不对肺泡壁的结构产

生破坏，病变整体仍能保持一个较为完好的肺泡框架，与周围正常肺组织存在空

气流通交换。该阶段的肺腺癌被认为是肿瘤的非浸润阶段（原位阶段），该类型

的肺腺癌被称为贴壁型腺癌。当整个肿瘤均处于该阶段时则该肿瘤被称为原位腺

癌（依照目前的WHO标准，原位腺癌最大直径需C3cm）［1］o需要注意的是，

部分病例中肺泡框架依然完好且肿瘤细胞为单层，但其肿瘤细胞的异型性超过普

通贴壁型腺癌（图1B）。有研究者认为这部分贴壁为腺癌中的浸润性成分沿周

围肺泡壁蔓延生长，而非由不典型增生的肺泡上皮逐渐癌变产生［2］o由于目

前未找到其对预后产生影响的证据，并且其确实仍然是一种非浸润性的生长状态,

故依据2021版WHO胸部肿瘤分类依然将其判定为贴壁型腺癌［1］。

2.明确的浸润：（1）除贴壁型腺癌外的其他亚型腺癌：自2015版WHO肺腺

癌分类至今，腺癌目前分为贴壁、腺泡、乳头、微乳头和实性5种主要亚型。腺

癌形态学的差异为肿瘤侵袭性、增殖性、黏附性改变后在其形态学表观的映射。

更为重要的是，这些改变也得到了患者肿瘤转移、复发等方面的印证。故除贴壁

亚型外，其余4种亚型均被定义为浸润型腺癌成分［3］。根据定义腺泡型腺癌

呈腺泡和/或腺管样结构，由立方或柱状细胞组成（图1C）o通常这些腺泡细胞

为单层，但也可出现复层甚至形成一些更为复杂的腺体结构，如融合腺体和筛状

腺癌。乳头型腺癌的特征是二级或三级乳头状结构取代原有的肺泡结构。乳头状

腺癌被覆的细胞可以是立方或低柱状细胞，乳头中央由纤维血管轴心构成（图1

D）。微乳头型腺癌主要成分由缺乏纤维血管轴心的瘤细胞簇构成，一般脱落于

肺泡腔内，也可以与肺泡壁相连（图IE）o实性型腺癌因缺乏明确腺泡、乳头

结构（图IF）,在早期的WHO分类中一度被归为大细胞癌［4］,后由于其细胞

内含有较多黏液，通过黏液染色将其从大细胞癌中分离出来。2015版WHO肺肿

瘤分类增加了腺癌免疫组织化学标志物（如甲状腺转录因子1/NapsinA）应用，

目前细胞内黏液不再是其诊断必要条件［3］o（2）肿瘤细胞对特定部位的浸润:

浸润是肿瘤向周围组织蔓延及破坏性生长的过程。部分脏器生发的肿瘤具有明确

的基底膜、包膜结构，当肿瘤突破基底膜或包膜进一步向周围正常组织移动和增

殖时，即可被确认为浸润。由于肺泡上皮缺乏基底膜，当其发生浸润时无法依此

作为判定依据和标准，所以当一些肺组织原有正常结构内出现了肿瘤成分时可被

视为明确的浸润，如小叶间隔、血管壁、血管/淋巴管内、胸膜组织、神经束、

气管（图2A2D）,由于这些组织具有