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甲方：XXX

乙方：XXX

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福利院托养接收协议书（2024年版）

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方地址

1.3协议双方联系方式

2.托养对象及接收条件

2.1托养对象的基本情况

2.2接收条件及标准

3.托养期限

3.1托养起始时间

3.2托养结束时间

3.3托养期限的调整

4.托养费用及支付方式

4.1托养费用标准

4.2费用支付方式

4.3费用支付时间

5.托养服务内容

5.1生活照料服务

5.2医疗保健服务

5.3教育培训服务

5.4心理咨询与辅导服务

5.5社会交往与活动服务

6.托养服务标准及质量要求

6.1生活照料服务标准

6.2医疗保健服务标准

6.3教育培训服务标准

6.4心理咨询与辅导服务标准

6.5社会交往与活动服务标准

7.信息必威体育官网网址及隐私保护

7.1信息必威体育官网网址原则

7.2隐私保护措施

7.3违约责任

8.争议解决方式

8.1争议解决原则

8.2争议解决程序

8.3违约责任

9.合同解除及终止

9.1合同解除条件

9.2合同终止条件

9.3解除或终止合同后的处理

10.法律适用及管辖

10.1法律适用

10.2管辖法院

11.其他约定事项

11.1不可抗力条款

11.2通知送达方式

11.3其他约定事项

12.合同附件

12.1附件一：托养服务清单

12.2附件二：托养费用明细

12.3附件三：其他相关文件

13.合同生效及修改

13.1合同生效条件

13.2合同修改程序

14.合同签署日期

第一部分：合同如下：

第一条协议双方基本信息

1.1协议双方名称

甲方：X福利院

乙方：X个人/家庭

1.2协议双方地址

甲方地址：X省X市X区X路X号

乙方地址：X省X市X区X路X号

1.3协议双方联系方式

第二条托养对象及接收条件

2.1托养对象的基本情况

托养对象为X，性别：男/女，出生日期：年月日，身份证号码：X。

2.2接收条件及标准

（1）具备托养资格；

（2）身体健康，无传染性疾病；

（3）智力、精神状况稳定；

（4）具有基本的生活自理能力。

第三条托养期限

3.1托养起始时间

托养起始时间为年月日。

3.2托养结束时间

托养结束时间为年月日。

3.3托养期限的调整

在托养期间，如因特殊原因需调整托养期限，经双方协商一致后，可签订补充协议，对托养期限进行调整。

第四条托养费用及支付方式

4.1托养费用标准

乙方托养对象在托养期间的费用标准如下：

（1）生活费：每月X元；

（2）医疗费：按照国家及地方相关政策执行；

（3）其他费用：X元/月。

4.2费用支付方式

乙方应在每月的指定日期前，将当月费用支付至甲方指定账户。

4.3费用支付时间

每月的指定日期为年月日。

第五条托养服务内容

5.1生活照料服务

（1）提供住宿、饮食、衣物等基本生活用品；

（2）保持托养对象的个人卫生，定期进行洗澡、理发等；

（3）协助托养对象进行日常活动，如散步、购物等；

（4）确保托养对象的人身安全。

5.2医疗保健服务

（1）定期进行健康检查，建立健康档案；

（2）提供基本医疗救治，如常见病、慢性病的治疗；

（3）协助乙方托养对象就医，办理相关手续；

（4）进行健康教育和疾病预防。

5.3教育培训服务

（1）开展适合其年龄和能力的教育培训活动；

（2）提供阅读、绘画、手工等兴趣爱好培养；

（3）组织参加社会实践活动，增强其社会适应能力。

5.4心理咨询与辅导服务

（1）定期进行心理评估，了解其心理状况；

（2）提供心理咨询服务，帮助其解决心理问题；

（3）开展心理辅导活动，增强其心理素质。

5.5社会交往与活动服务

（1）组织参加社区活动，增强其社会参与度；

（2）与家人、朋友保持联系，维护其亲情关系；

（3）提供必要的社交技能培训，提高其社会交往能力。

第六条托养服务标准及质量要求

6.1生活照料服务标准

甲方应按照国家及地方相关政策，为乙方托养对象提供符合标准的生活照料服务。

6.2医疗保健服务标准

甲方应按照国家及地方相关政策，为乙方托养对象提供符合标准的医疗保健服务。

6.3教育培训服务标准

甲方应按照国家及地方相关政策，为乙方托养对象提供符合标准的教育培训服务。

6.4心理咨询与辅导服务标准

甲方应按照国家及地方相关政策，为乙方托养对象提供符合标准的心里咨询与辅导服务。

6.5社会交往与活动服务标准

甲方应按照国家及地方相关政策，为乙方托养对象提供符合标准