初中生生活状态调查问卷.docx

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初中生生活状态调查问卷

填写说明：我们的调查和平时的考试不太一样，以下这些问题没有正确或错误之分，只是为了了解你的一些基本情况，请你尽量选择最适合于你的答案，并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题，请向你的教师询问。

开始答题：

姓名：性别：年龄：班级：___________

A部分-爸爸的情况

1你的爸爸是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到B部分）

1、是 2、否

2他在什么地方打工？

1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道

3你知道他做什么工作吗？

1、不知道 2、知道（请注明）__________

4他已经在外打工多长时间了？

1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上

5他大概多长时间回家一次?

1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年

5、两至三年 6、三年以上

6你和他平均多长时间联系一次？

1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年

4、半年至一年 5、一年以上

7你和他一般是谁主动联系对方？

1、爸爸主动联系我 2、我主动联系爸爸 3、不确定

8你和他一般用什么方式进行联系？【可多选】

1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望6、其它（请注明）__________

9你和他联系时交流的主要内容是什么？【可多选】

学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友

6、内心想法 7、其它（请注明）___________

B部分-妈妈的情况

1你的妈妈是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到C部分）

1、是 2、否

2她在什么地方打工？

1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道

3你知道她做什么工作吗？

1、不知道 2、知道（请注明）__________

4她已经在外打工多长时间了？

1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上

5她大概多长时间回家一次?

1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年

5、两至三年 6、三年以上

6你和她平均多长时间联系一次？

1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年

4、半年至一年 5、一年以上

7你和她一般是谁主动联系对方？

1、妈妈主动联系我 2、我主动联系妈妈 3、不确定

8你和她一般用什么方式进行联系？【可多选】

1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望6、其它（请注明）

9你和她联系时交流的主要内容是什么？【可多选】

学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友

6、内心想法 7、其它（请注明）__________

C部分-其它

C-1你的家长外出打工时，你和谁一起生活？【多选】

1、爸爸 2、妈妈 3、姥姥姥爷 4、爷爷奶奶 4、兄弟姐妹5、其他亲戚 6、邻居等非亲戚 7、自己一个人

C-2在下面的表格中，我们列举了一些有关你和他们（即和你一起生活的人）的情况，你是否同意以下陈述。5代表非常同意，4代表基本同意，3代表不好说，2代表不太同意，1代表完全不同意，请你对照自己的情况，在相应的数字上划圈：

非常

符合

基本

符合

不太

清楚

不太

符合

完全

不符合

1与我一起生活的人和我的关系很好

5

4

3

2

1

2他们很理解我

5

4

3

2

1

3他们很喜欢我

5

4

3

2

1

4我经常和他们进行交流

5

4

3

2

1

5我经常和他们发生矛盾

5

4

3

2

1

6遇到困难时我经常向他们求助

5

4

3

2

1

7我在家里经常感到孤独

5

4

3

2

1

你是否愿意参与留守儿童之家：□是，我愿意□否，不愿意

谢谢你的配合，祝你学习进步、天天开心！